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Añadir cetuximab a la terapia adyuvante estándar en cáncer de colon avanzado (estadio III), el régimen de quimioterapia Folfox4, no ha obtenido los beneficios esperados en pacientes con tumor completamente resecado con el gen KRAS nativo (wild-type), aunque cabía esperar que la población sin mutación en este gen sí obtendría una ventaja de este anticuerpo monoclonal anti-EGFR. Así lo demuestran los primeros resultados del estudio de la Plataforma paneuropea Petacc, denominado Petacc8, presentados por primera vez en el marco del 14º Congreso Mundial de Cáncer Gastrointestinal que la Sociedad Europea de Oncología Clínica (ESMO) organiza en Barcelona anualmente.
El ensayo, fase III, aleatorio, controlado y multicéntrico, incluyó a más de 2.000 pacientes randomizados para recibir Folfox4 con o sin cetuximab.
Como explicó a GM Josep Tabernero, segundo firmante del estudio, miembro del comité científico del congreso y jefe de Sección de Tumores Gastrointestinales del Servicio de Oncología Médica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, el objetivo primario del ensayo era aumentar la supervivencia libre de progresión tumoral, que no se logra ya que, con una media de seguimiento de 39,6 meses en un análisis intermedio a 1.602 pacientes, fue del 78 por ciento en el brazo con Folfox4 solo, frente a un 75,1 por ciento en el grupo con cetuximab. En lo referente a efectos adversos de grado mayor o igual a 3 fueron más frecuentes en el brazo que añadía cetuximab (66,2 frente a 80,9 por ciento).
Ahora bien, Tabernero matizó que hay algunos subgrupos que sí parecen obtener beneficio, como aquellos que presentan tumores en estadio T4, que tienen una gran afectación, y N2, que tienen más de dos ganglios afectados. “Es un análisis de subgrupos que habrá que valorar”, añadió.
En línea con el esfuerzo por personalizar con mayor precisión la planificación del tratamiento en cáncer de colon, en concreto los de estadio II y IIIA, Ramón Salazar, jefe de la Unidad de cáncer de colon y tumores neuroendocrinos del Instituto Catalán de Oncología (ICO) presentó una combinación de firmas genéticas, Coloprint y MSI-Print, que permiten seleccionar a los pacientes según su pronóstico. Coloprint clasifica 18 expresiones genéticas que marcan alto riesgo de recaída; y MSI-Print se basa en el estado de MSI-H, un factor molecular que indica bajo riesgo de recurrencia en tumores con estadio II, por lo que en estos pacientes no estaría indicada la quimioterapia adyuvante.
El uso de una sola firma genética hacía que en algunos tumores, sobre todo en estadio II, no se lograra definir el pronóstico, pero la combinación logra afinar significativamente en la clasificación de los pacientes con probabilidades de curación de hasta el 95 por ciento, o bien de peor pronóstico, que requieren terapia adicional.
Cáncer de páncreas
En lo referente a cáncer de páncreas, Eric Van Cutsem, copresidente del congreso, del Hospital Universitario Gasthuisberg de Lovaina (Bélgica), presentó los resultados del estudio Rachel (BO21128), fase II, multicéntrico y aleatorizado, que concluyen que la escalada de dosis de erlotinib induce erupción cutánea en un 41 por ciento de los pacientes, pero no se asocia con un incremento de beneficio clínico comparado con la dosis estándar de erlotinib (100mg/día).
Como explicó, el estudio surgió a raíz de la evidencia de que la erupción cutánea podría ser un marcador de eficacia de los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), ya que en otro trabajo, PA.3, la aparición de este efecto predecía una mayor supervivencia con gemcitabina más erlotinib.
En este ensayo de escalada de dosis, en el que participaron 467 pacientes con cáncer de páncreas metastático, se analizó si pacientes con grado 0/1 de erupción tras cuatro semanas de la terapia combinada de gemcitabina y erlotinib obtenían un beneficio incrementando la dosis de erlotinib más allá de la estándar, y si el aumento de dosis inducía la erupción.
Finalmente, fueron 146 los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, 75 en la rama de gemcitabina y erlotinib estándar y 71 en la de escalada de dosis del fármaco, que comenzaba con 150 mg para ir incrementando en 50 mg la dosis cada dos semanas hasta los 250 mg. Aunque la escalada de dosis indujo un grado igual o mayor a 2 de erupción en 29 pacientes (41,4 por ciento), mientras que la dosis estándar registró un 9,3 por ciento (7 pacientes), no hubo diferencia en términos de supervivencia global, el objetivo principal, ni tampoco en la supervivencia libre de progresión. También fueron equiparables los efectos secundarios más frecuentes.
La combinación de dos firmas genéticas mejora la clasificación en cáncer de colon
La aparición de erupción cutánea podría ser un marcador de respuesta a erlotinib
El papel de la quimioradiación en la respuesta de los tumores de páncreas no resecables o al límite de la posibilidad de resección fue otro de los temas abordados. Como explicó Jordan D. Berlin, de la Universidad Vanderbilt (Nasville, Tennessee, Estados Unidos), hay muy poca evidencia sobre la superioridad de la quimioradiación en estos casos frente a quimioterapia sola, pues aunque existen análisis combinados, la definición de la respuesta ha ido variando.
De hecho, en el congreso se ha presentado un consenso internacional en cáncer de páncreas, enmarcado en el Proyecto Datecan, sobre criterios de valoración de supervivencia y otras variables en los ensayos clínicos, debido a la variabilidad que existía.
Berlin hizo alusión a un estudio en el que se probó la estrategia de añadir quimioterapia con gemcitabina a la quimio-radiación. 70 pacientes (24 al límite de la resección y 46 no resecables) se dividieron en dos ramas, los que recibieron solo la QT/RTX (50,4 Gy), y los que fueron tratados con quimioterapia seguida de quimioradiación. El 20 por ciento de los tumores pudieron ser resecados en ambos grupos, pero en términos de supervivencia global, fue superior la de la segunda rama, combinada, frente a los de quimioradiación sola (18,7 frente a 12,4 meses).
