Café de redacción
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Toni Martínez Valencia Incertidumbre y oportunidad. Esa son las dos palabras más utilizadas por los especialistas a la hora de valorar cuál será el impacto del real decreto ley 16/2012 de medidas urgentes para la sostenibilidad del SNS. Incertidumbre porque, aunque a día de hoy no se ven restricciones, sí se habla de ciertas medidas, pero sin ninguna concreción. Y oportunidad porque muchos ven en el RD una buena ocasión para que la administración escuche a los profesionales y se tengan en cuenta criterios no tanto economicistas a corto plazo, sino con una visión más amplia. Este análisis sobre la influencia de la crisis en el acceso a nuevos fármacos tuvo lugar durante el café de redacción que el grupo Contenidos e Información de Salud, editor de GM, celebró en el Colegio de Farmacéuticos de Valencia. Los diferentes expertos reunidos en el encuentro mostraron su convencimiento de que habrá restricciones en base al real decreto del 20 de abril. Por ejemplo, José Manuel Moltó, neurólogo del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy, mostró su inquietud por cuál será el reglamento que desarrollará el decreto. Moltó explicó que su especialidad “hace mucho tiempo que tiene comités de evaluación”. Incluso, matizó, “los hemos sufrido como en el tratamiento de la esclerosis múltiple, y hemos demostrado que realmente suponen una racionalización y que somos capaces de hacer la autorregulación”. En este sentido, aseguró que las sociedades realizan un “gran esfuerzo” por publicar guías actualizadas en todas las patologías, antes incluso de la comercialización de nuevos fármacos, como por ejemplo ocurrió con dabigatrán”, y pidió a la administración que escuche a los profesionales. Asimismo, a la administración también se le exigió que actúe en el precio de los medicamentos. De esta manera, los expertos coincidieron en señalar que la racionalización del gasto quizá no pasa por restringir el fármaco sino por renegociar en las centrales de compra, buscar otras alternativas o hacer un escaneo para ver de dónde se puede apretar. En definitiva, racionalizar el gasto, sí, pero haciéndolo también con los precios de los fármacos. De igual manera analizó la situación José Luis Llisterri, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), para quien el decreto introduce “elementos preocupantes para la prescripción”. Entre esos elementos, resaltó el capítulo 4 que hace referencia a la prestación farmacéutica y que, a su juicio, “añade elementos que van a limitar la accesibilidad a nuevos fármacos, concretamente cuando dice que las innovaciones farmacológicas van a estar condicionadas por el coste-efectividad, el impacto presupuestario y la innovación”, con lo cual teme que habrá ciertas limitaciones de fármacos sobre la base del impacto presupuestario. Llisterri aprovechó este foro para pedir que “el médico de Atención Primaria pueda prescribir en igualdad de condiciones que el de Especializada” y puso como ejemplo concreto lo que ocurre con el nuevo antitrombótico dabigatrán. “Lo que pedimos es que el médico de familia, formado adecuadamente, pueda iniciar el tratamiento farmacológico y que no tenga que derivar al paciente a un cardiólogo o a un neurólogo para que se lo haga”, dijo. Por su parte, Miguel Ángel Serra, del servicio de Hepatología del Hospital Clínico Universitario de Valencia, resaltó que hay un problema de racionalizar el gasto. “Cuando hablas de gastos en farmacia en un hospital, por delante nuestro está Reumatología, que consume muchos fármacos en tratamientos crónicos y prolongados; Dermatología, que se ha disparado; o Psiquiatría, un gran consumidor de fármacos tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario”, explicó Serra. “Y nos ha tocado a nosotros, los fármacos de la cola, todo el impacto económico”, denunció y matizó que sobre los que ya están en el mercado hay cierta permisividad”. Por ello, insistió en que “habrá que racionalizar”, ahora bien, en su opinión, aplicar un concepto restrictivo sobre fármacos que ya están en el mercado como el que se aplica con los nuevos fármacos “es muy difícil”. En este sentido, Llisterri indicó que el problema, más que el precio del fármaco, es el consumo. “Hemos crecido sin criterio de coste-efectividad, y así somos de los países con más consumo farmacéutico”, indicó el médico de familia del Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch de Valencia, que, según sus palabras, “se ha propiciado un gran consumismo, alentado por grandes intereses, que en ocasiones choca con la deontología médica. Se aprueban fármacos que tienen una indicación de grado 1B. Los hay carísimos y se aprueban sin ningún aval científico que lo sustente”. Para evitar esa dispensación excesiva, Moltó apostó por “educar a la población desde el punto de vista sanitario” y exigir a los profesionales “hacer las cosas bien y saber qué se debe utilizar, cuándo, porqué, con qué coste y si la decisión está avalada por un conocimiento científico que realmente lo coloque en esa posición de primera, segunda o tercera línea de terapia”. Aunque también pidió un esfuerzo a la administración, ya que, si bien “el colectivo médico hace ya tiempo que intenta ser racional y dar las mejores opciones, ahora debe ser ella la que se implique más, decidiendo precios y buscando soluciones sobre cómo abaratar ese coste desde sus estructuras y mecanismos de funcionamiento”. Asimismo, criticó que, aunque la administración es la que aprueba los precios, no parece razonable que permanentemente deriven la decisión sobre racionalizar el coste únicamente a los profesionales. Por este motivo se le pidió “hacer una buena negociación, seria y formal con la industria farmacéutica para conseguir precios razonables que permitan el acceso, con cálculos correctos de impacto poblacional y a cuanta gente se va a dirigir, todo ello respetando los beneficios de la industria, pero también los beneficios sociales”. Por su parte, Moltó pidió implicación a los pacientes y a los profesionales. “Debemos concienciarnos de que habrá que quitar mucho fármaco de utilidad terapéutica baja, y eso en Neurología pasa mucho. Son fármacos baratos, pero con un gran consumo, en los que podemos ahorrar mucho. Así podemos reducir la factura, retirando esos fármacos que sabemos que no sirven para nada, algo que sabemos todos, no solo el neurólogo”, aseguró. Diferencias autonómicas Otro de los puntos que se trató durante el café de redacción fue las diferencias entre comunidades autónomas en el abordaje de los nuevos tratamientos, algo que Llisterri calificó de “barbaridad”. “No hay derecho a que un fármaco aprobado por el Ministerio de Sanidad para una indicación concreta no sea aceptado por una comunidad autónoma, independientemente de su color político. Hace falta cohesión y coherencia dentro del Sistema Nacional de Salud”, explicó el presidente de Semergen. Por su parte, la Asociación Valenciana de Pacientes Anticoagulados reclamó la presencia de más hematólogos para controlar a los pacientes. “Se ven pocos ya, pero desde que nos han pasado a los ambulatorios no vemos a ninguno, y no hay nadie que nos controle”, denunció una portavoz. Algunos de los medicamentos que se analizaron durante el encuentro fueron las nuevas opciones terapéuticas contra la hepatitis C. Para Serra, “el problema con estos fármacos es que han aparecido en un momento realmente complicado desde el punto de vista económico. Son fármacos costosos, aunque es verdad que su alternativa terapéutica es buena, curan, además sabemos si curan o no muy pronto, y constituyen una esperanza para los enfermos hepáticos”. Pero la actual situación de crisis económica ha condicionado que, ante el alto precio de estos fármacos, tanto los gestores como los médicos se planteen una serie de priorizaciones en cuanto al tratamiento, principalmente a aquellos enfermos que no pueden esperar y que requieren esa priorización, aunque deja claro que en principio no se le va a negar a ningún enfermo que esté indicado. “Hasta la fecha no hemos tenido ningún caso de un paciente en el que la terapia esté indicada y se nos haya prohibido”, hizo hincapié Serra, “únicamente lo que se nos dice es que hagamos un escalamiento, que prioricemos enfermos respecto a otros que pueden esperar”, precisó. El hepatólogo recordó que para el escalonamiento “hay otra razón que es nuestra propia logística, ya que el trabajo que dan este tipo de fármacos es tal que diferentes estudios han demostrado que más de tres enfermos a la semana no se pueden incluir porque te saturan la consulta, al tratarse de un enfermo con mucho efecto secundario”. Anticoagulación Una situación distinta es la de otro de los nuevos fármacos como el dabigatrán. El cardiólogo Darío Sanmiguel Cervera, indicó que “la aparición de este nuevo tipo de anticoagulantes ha supuesto un cambio, y más que un cambio ha supuesto tener una opción más aparte de la actuación clásica”. Dabigatrán significa tener una serie de mejoras ya no solo en cuanto a la efectividad, sino que también es una mejora para el paciente en ciertos aspectos. Este tipo de nuevos fármacos han demostrado que son más eficaces o más cómodos para el paciente y, sobre todo, algo que los expertos valoran por encima de todo, “que son coste efectivos”. “Este fármaco”, explica San miguel, “no tendría que enfrentarse con la situación económica actual o con los recortes, siempre que se haga con la indicación aprobada en las principales guías que manejamos, siempre que sea así no debería verse afectado por la crisis económica”. Para el neurólogo José Manuel Moltó, “en el dabigatrán, el problema puede venir no tanto por el cambio de tratamientos sino porque determinados pacientes que hasta ahora por ciertas coexistencia de algunos factores de riesgo, no se decidían coagular, con la dosis baja de este fármaco, que es mucho más seguro, sí se puedan anticoagular”. Las cifras le dan la razón ya que se calcula que casi la mitad de pacientes que debería estar anticoagulados, no lo están. Ante esta situación la pregunta que quedó en el ambiente fue, ¿cuál será el impacto y qué pasará? “No lo podemos saber”, indicó Moltó, “pero será interesante ver si se adopta la postura de ciertas comunidades que ponen más en la balanza el ahorro en determinadas patologías, por ejemplo el ictus es una patología muy cara, la hemorragia cerebral es muy cara, y ambas se reducen de forma muy significativa con los nuevos coagulantes”. Esta situación hará que los gestores tengan que elegir entre una visión cortoplacista, en la que únicamente se valoran los pagos inmediatos, o a más largo plazo, donde se asume que hay un gasto mayor, pero que luego se va a ahorrar en otro sentido. Los expertos reunidos en Valencia apostaron por la segunda opción. Controversias en Oncología Pero si alguna especialidad centró la mirada de todos los expertos reunidos en el encuentro de Valencia, ésta fue la de Oncología, que, a juicio, de los especialistas es la que se lleva el máximo gasto en la mayoría de los hospitales y de la que “todos —el resto de especialidades— sufren ese gasto”. Para Miguel Ángel Serra “con la Oncología ha habido una cierta permisibilidad de que se podían utilizar tratamientos oncológicos, y posiblemente ese gasto tan brutal es lo que ha condicionado que se aplique la restricción a todos los demás, y eso es algo que lo están pagando los nuevos fármacos, los que van de segunda línea”. A su juicio, “el oncólogo es el nudo gordiano del problema, si queremos ahorrar dinero, tenemos que ir al bloque donde se gasta más dinero, no a los periféricos, ya que si se recorta ahí tiene un efecto multiplicador”. Este juicio no fue compartido por la doctora Ana Lluch, jefe del servicio de Hematología y Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Para ella, “aunque somos un gasto importante dentro del presupuesto, no somos el que más, lo compartimos con otras especialidades como infecciosas, hepatología o reumatología”. La oncóloga indicó que, “aunque de momento no hay restricciones, en un futuro tendremos que optimizar las opciones terapéuticas que se nos presentan teniendo en cuenta las más efectivas en relación a su coste”. Para ello, asegura que en su especialidad “ya nos estamos reuniendo para ver cómo podemos racionalizar el uso de los medicamentos de alto impacto económico y conseguir que los pacientes no tengan dificultades de acceder a su mejor tratamiento”. Para los expertos, la clave es que los tratamientos oncológicos en ocasiones son difíciles de valorar. Como ejemplo, el hepatólogo señaló que “en este momento hay un nuevo fármaco en el mercado, con una presión mediática brutal que dicen que es el ‘caballo de Troya’ para el cáncer metastásico, pero cuando uno recoge los resultados científicos se encuentra con que no hay una mejora significativa en la curva de supervivencia, entonces claro… va a salir caro, pero decir eso es algo muy duro para los oncólogos y para los gestores”. Finalmente, para Moltó “criminalizar a la oncología es algo muy peligroso, ya que todos tenemos parte de culpa en la factura final”. “Nosotros en esclerosis múltiple tenemos un nuevo fármaco, Gilenya, que es caro, pero hay que recordar cómo se encontraban los pacientes con esclerosis múltiple hace unos años y la calidad de vida que tienen ahora”, concluyó el neurólogo. viernes, 29 de junio de 2012 h
El problema de los tratamientos oncológicos es que son muy difíciles de valorar
Casi la mitad de pacientes que deberían estar anticoagulados
no lo están
La Administración debería escuchar más al profesional y ver más allá que el corto plazo
Los expertos esperan que haya restricciones en base al real decreto del 20 de abril
José Manuel Moltó
Neurología
“Desde el punto de vista de la neurología, el consumo de dabigatrán puede aumentar debido a que ofrece más seguridad y así indicarse en pacientes en los que anteriormente no se usaba, consiguiendo una mayor reducción de las hemorragias intracraneales. Pero además también hay que tener en cuenta que no solo estamos previendo ictus cardioembólicos que suponen el 20 por ciento del total de ictus, que es la primera causa de discapacidad, sino que además evitamos muertes”.
José Luis Llisterri
A. Primaria
“No estoy de acuerdo con la disparidad o heterogeneidad que hay en los territorios, no es coherente que haya 17 sistemas sanitarios distintos con una prescripción distinta dependiendo de donde resida o se ubique el paciente. No es lícito que un paciente anticoagulado pueda recibir dabigatrán si está indicado en la Comunidad Valenciana y si se va a otra comunidad no esté indicado. Es necesario una cohesión y una equidad en el Sistema Nacional de Salud que permita que todos los fármacos estén disponibles por todos los pacientes en toda España”.
Darío Sanmiguel
Cardiología
“Se oye que pueden haber cambios en cuanto a la restricción, pero a día de hoy en la consulta se pueden prescribir todos los fármacos. Sí que hay un mensaje desde la administración, y es algo que me parece interesante, sobre la prescripción racional de medicamentos y sobre todo basándose en indicaciones, en las guías, pero de momento, a día de hoy, hay que dejar claro que los pacientes pueden disponer del mejor tratamiento para su enfermedad cardiológica. Esto puede cambiar en el futuro, puede afectarnos, ¿en qué medida? No se sabe”.
Miguel Ángel Serra
Hepatología
“La actual situación de crisis económica ha condicionado que, ante el alto precio que tienen los nuevos fármacos contra la hepatitis C, se plantee toda una serie de priorizaciones en cuanto a tratamiento, principalmente a aquellos enfermos que no pueden esperar o que requieren una priorización, pero en principio no se le va a negar el tratamiento a ningún enfermo en el que esté indicado. La actual estrategia de abordaje de estos enfermos implica un escalonamiento al tratamiento y pueden esperar seis meses porque no es un tratamiento urgente y vital”.
Ana Lluch
Oncología
“Hay que racionalizar el uso de los nuevos fármacos que tenemos a nuestra disposición. Para ello debemos conocer en qué usos están aprobados y para qué indicaciones, y utilizarlos solos en los casos extremos. Asimismo, cuando se decida un uso deberemos tener siempre demostrado cuál es su aporte, y además deberá estar aprobado como una opción terapéutica que haya demostrado su coste efectividad y haya sido evaluada por las agencias española y europea del medicamento”
