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Los responsables de la operación prefieren esperar doce meses antes de volver a repetirla para ver si el paciente evoluciona como esperan
Los únicos referentes sólidos son las experiencias en trasplantes de manos y brazos y de reimplantes de miembros amputados
En marzo de 2004, Pedro Cavadas logró conservar de forma pionera un brazo amputado conectándolo con las venas y arterias de la pierna del paciente durante nueve días para reimplantarlo después.
En diciembre de 2006, realiza un trasplante de dos manos y antebrazos a una mujer colombiana de 47 años que había perdido esos miembros 23 años antes debido a una explosión. Fue el primer trasplante de antebrazos en España y el séptimo en el mundo. Tres meses después, en marzo de 2007, reimplantó una mano a un niño de dos años. Y a finales de ese año realiza el segundo trasplante de antebrazos en nuestro país, y el séptimo del mundo de manos.
En marzo de 2008, Cavadas llevó a cabo el segundo autotrasplante cruzado de brazo del mundo. Y en mayo reimplantó un brazo amputado por cuatro partes. Y en octubre de ese año ejecutó el segundo trasplante de dos brazos completos a nivel mundial.
En noviembre de 2008, reimplantó una pierna derecha a un paciente de 20 años, pero mientras el muñón quedaba limpio la implantó previamente en la ingle y en la otra pierna del propio paciente.
En agosto de 2009 se produce uno de los mayores hitos en este campo, cuando Cavadas realiza con éxito el primer trasplante de cara en España, el octavo del mundo. Incluía por primera vez la lengua y la mandíbula. Casi un año más tarde, un equipo del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla llevó a cabo el segundo trasplante de cara en nuestro país, a un hombre a quien trasplantaron los dos tercios inferiores de la cara.
Toni Martínez/C.O.
Valencia
Cautela y más cautela. Esto es lo que pide el equipo de Pedro Cavadas ante cuál será la evolución del primer paciente al que se le realizó un trasplante bilateral de piernas del mundo. De hecho, esta operación no volverá a repetirse, al menos no con el equipo del cirujano valenciano, hasta dentro de un año, cuando se conozca cuál es el estado del receptor.
Al ser la primera operación de este tipo que se realiza, el cirujano quiso recordar que “no hay referencias en la literatura, lo que dificulta hacer predicciones”. “De hecho”, señaló, “los únicos referentes sólidos son las experiencias en trasplantes de manos y brazos y de reimplantes de miembros amputados”.
Entre las principales complicaciones en la operación se encuentra la dificultad de mantener la temperatura en ambas piernas durante la extracción e implante de cada una de ellas. Por este motivo, los expertos destacaron la labor de los anestesistas para controlar los volúmenes y las temperaturas, ya que las piernas cuando se extraen se refrigeran y luego hay que calentarlas.
En este sentido, Cavadas señaló que “en este caso encontramos una doble dificultad quirúrgica, por un lado la necesidad de conectar los tiempos, que genera un ritmo y un estrés añadido a la cirugía, y por otro lado, que las estructuras del músculo no están sanas porque ha sido un corte violento”.
Operación
La operación, a un varón de entre 20 y 30 años, se desarrolló durante diez horas y en ella participaron más de medio centenar de personas. El receptor tenía las piernas mutiladas a causa de un accidente, la derecha por la mitad del fémur y la izquierda a la altura del tercio distal del fémur. Había llegado dos años antes a la Clínica Cavadas ya que no podía optar a prótesis y no tenía posibilidades de caminar.
Tras varios meses esperando un donante apropiado, las circunstancias propicias se dieron el pasado domingo 10 de julio, momento en el que el paciente entraba en un quirófano del hospital La Fe de Valencia para someterse a la operación, una intervención con una “mecánica parecida a la de cualquier trasplante”, aunque agravada por el gran volumen de tejido a trasplantar.
“Primero hay que preparar las estructuras del muñón del receptor, identificar el hueso, la musculatura que vamos a reparar, el nervio ciático y la arteria y venas femorales, en este caso hubo que ir muy arriba porque las arterias y las venas estaban muy lesionadas”, explicó Cavadas. “Luego”, continuó, “se extraen las piernas en el donante, con el menor tiempo de isquemia posible y, tras recortar las estructuras para que se correspondan con la longitud que necesitamos, implantarlas en el receptor”. A partir de ahí ya se utilizaron técnicas quirúrgicas estándar, se reparó el hueso con placas y tornillo, y la musculatura, los nervios, arterias y venas con microcirugía. El paciente recibió la misma medicación inmunosupresora que en cualquier otro trasplante.
Tras la operación, el paciente despertó a las pocas horas y ya se encontraba estable a la espera de abandonar en pocos días la UCI. Ahora deberá comenzar la rehabilitación que se espera acabe con que pueda andar en aproximadamente medio año. Los expertos estiman que en tres semanas el paciente podría mover la rodilla, primero de forma pasiva y luego activa, en dos meses debería ser capaz de andar en piscina, y en tres meses aguantar su propio peso.
Implante versus prótesis
La operación del doble trasplante de piernas ha vuelto a poner al día una antigua polémica entre los defensores de las prótesis y de los reimplantes para solucionar los cortes traumáticos de las extremidades inferiores.
El equipo de Cavadas es contrario a la opinión habitual quirúrgica, según la cual no está indicado reimplantar un miembro inferior amputado. Su decisión se apoya en “los resultados de la larga serie de reimplantes traumáticos de miembro inferior que nos hace ver que los resultados son mejores que una prótesis”.
De este modo, el cirujano aseguró que en el caso de amputados dobles, la prótesis no es la solución más cómoda porque “son muñones aprendiendo a caminar sobre zancos y aunque el trasplante tiene muchas pegas, ahora mismo es la solución menos mala”.
Ahora bien, Rafael Matesanz, coordinador de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), explica que los reimplantes están indicados en los brazos cuando se produce una amputación aguda, pero que habitualmente no está indicado en las piernas porque “se supone que con las prótesis se obtiene mejor resultado cuando se ha realizado una amputación unilateral”. Además, añade que “cuando la amputación es bilateral, si es por debajo de las rodillas, también existen prótesis cada vez más perfeccionadas que ofrecen una libertad de movimiento bastante grande”.
Aunque depende de cada caso concreto, Matesanz puntualiza que los ortopedas han llegado a la conclusión de que es mucho más lógico colocar una prótesis, ya que cuando se reimplanta un brazo, o una pierna, el nervio tiene que ir creciendo, y eso requiere “una rehabilitación tremenda y una gran cantidad de tiempo hasta que vuelva a funcionar”, mientras que con una prótesis la posibilidad de volver a andar en relativamente poco tiempo “es clara”.
Por su parte, César Casado, jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Universitario La Paz de Madrid, asegura que el tiempo y la experiencia han demostrado que las piernas amputadas sí son reimplantables. “Los parámetros de la indicación del miembro inferior son similares a los del miembro superior, lo que pasa es que hasta hace unos años no se pensaba así por cuestión de regeneración neuronal y por el volumen de tejido, pero indudablemente es un concepto que ha evolucionado”, declara. Eso sí, estadísticamente se realizan muchos más reimplantes de miembro superior que inferior.
Para Casado, las limitaciones de los reimplantes de piernas son las mismas que las de miembro superior, así como la indicación o no dependiendo del paciente.
