estudio/ El Hospital Ramón y Cajal aplica el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

br

J.G. Madrid | viernes, 23 de marzo de 2012 h |

La aplicación del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) al proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos del servicio de Farmacia del Hospital Ramón y Cajal ha permitido identificar los puntos críticos, conocer las etapas en las que se pueden producir los errores, analizar las causas que los pueden provocar y los efectos que estos tendrían en la seguridad del proceso, y establecer medidas para evitarlos o disminuirlos. Asimismo, ha permitido al servicio iniciarse en un proceso continuo de mejora de la calidad, lo que contribuirá a incrementar la seguridad del paciente. Este trabajo se ha publicado en el último número de la revista ‘Farmacia Hospitalaria’ de la SEFH.

GACETA MÉDICA ha hablado con Eva Delgado Silveira, una de las autoras del trabajo.

Pregunta. ¿Qué puntos críticos se han identificado?

Respuesta. Prescripción médica, trascripción de la orden médica a la hoja de enfermería, trascripción del farmacéutico de la orden médica a formato electrónico en el programa de prescripción electrónica (Prescriwin®), validación farmacéutica, preparación y control del carro de medicación en el servicio de farmacia, distribución al control de hospitalización y comprobación de la medicación en dicho control.

P. ¿Cómo ayuda este modelo a esa detección de aspectos críticos?

R. El modelo AMFE es el modelo más extendido para analizar los riesgos asistenciales de forma prospectiva, anticipándonos a la aparición de errores. La finalidad del análisis de riesgos es su erradicación, su reducción o, en el peor de los casos, su mitigación. Cuando se implanta una nueva tecnología, como en nuestro caso ha sido la prescripción electrónica asistida, es aconsejable realizar un análisis de todo el proceso y así poder detectar puntos débiles y posibles riesgos asociados, y establecer medidas que los eviten o disminuyan.

P. ¿En qué etapas se pueden producir los errores, qué causas los pueden provocar y qué efectos tienen en la seguridad?

R. Se pueden producir errores en todas las etapas. En la etapa de prescripción la causa ha sido la no utilización del médico prescriptor de la aplicación informática para realizar la prescripción, fundamentalmente por desconocimiento de dicha aplicación. En la etapa de validación por el farmacéutico, la sobrecarga de trabajo, la inexperiencia y la falta de datos clínicos del paciente. Por último, en la etapa de dispensación, la inexperiencia del personal, la sobrecarga de trabajo y los lapsus o despistes. Todos estos fallos o errores pueden ocasionar errores de dispensación y de administración de medicamentos.

P. ¿Qué medidas pueden evitarlos o disminuirlos?

R. El rediseño de circuitos, cambios en el entorno, mejoras en la capacitación y asignación precisa de tareas. A fin de conseguir que dichas acciones sean efectivas es conveniente asignar responsabilidades, recursos y tiempo, así como el planteamiento de unos criterios de evaluación de la efectividad de las acciones y el compromiso de los responsables institucionales. En nuestro caso, las medidas consideradas son la formación continuada al personal médico y así poder mejorar la utilización de la herramienta informática para la prescripción del tratamiento, y evitar las órdenes verbales y las prescripciones en papel; también la formación continuada a los farmacéuticos, establecimiento de normas de validación y evitar la sobrecarga de trabajo, y por último con respecto al personal auxiliar y la preparación de la medicación, revisar la medicación preparada por otra persona antes de proceder a su dispensación.