ENTREVISTA/ Tratamiento del CCRm

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| viernes, 20 de julio de 2012 h |

Pregunta. Recientemente se ha celebrado el congreso de la Asociación Internacional Hepato-Pancreato-Biliar (IHPBA), donde habló de optimización del tratamiento para llegar a la curación ¿podría explicarnos este concepto? ¿Se puede hablar realmente de curación en CCRm?

Respuesta. Hace unos días se celebraba en París el Congreso de la IHPBA, constituida preferentemente por cirujanos digestivos pero que cuenta con muchas otras especialidades implicadas en el manejo de las patologías que afectan a estos órganos. Como es natural, el bloque dedicado a las metástasis hepáticas constituye una parte fundamental en el programa del simposio. Hasta hace no muchos años, el presentar metástasis en el hígado era sinónimo de cuidados paliativos y meramente sintomático. Por suerte, esta percepción está cambiando, disponemos de un mayor conocimiento de los procesos moleculares que rigen el desarrollo de los tumores a la par que disponemos de una serie de tratamientos dirigidos contra las principales alteraciones genéticas implicadas en estos procesos. Los profesionales de la salud no somos, de ningún modo, ajenos al contexto económico actual y debemos ser conscientes del coste asociado a los fármacos que empleamos. El concepto de optimización del tratamiento consiste en llevar a cabo una estrategia terapéutica para el tratamiento de la enfermedad del paciente basada en emplear los fármacos que sabemos que van a ser más eficaces en cada caso concreto en base al perfil genético que cuenta el tumor del paciente. Ya hemos superado la etapa del “café para todos” y ahora lo que prima es la mayor optimización de los recursos disponibles mediante el empleo de terapias biotecnológicas como cetuximab, que a través del desarrollo del biomarcador KRAS posibilita la máxima personalización.

P. ¿Cuál su alcance actual ?

R. Si somos capaces de “afinar” en el tratamiento de los pacientes de cáncer de colon mediante una correcta selección molecular, los datos de los ensayos clínicos internacionales nos muestran que hasta tres de cada cuatro pacientes que tienen metástasis en el hígado exclusivamente van a reducir el tamaño de las mismas en más de un 30 por ciento si empleamos los fármacos adecuados según el perfil genético del paciente. Este hecho, unido a la cada vez mayor preparación y especialización de los cirujanos hepáticos de nuestro país, y al trabajo en conjunto de ambas especialidades, hace que las opciones de cirugía curativa de estos pacientes aumenten exponencialmente. A día de hoy, se estima que el tratamiento en equipos multidisciplinares en el tratamiento de los pacientes oncológicos puede hacer que hasta el 15 por ciento de los pacientes diagnosticados de un cáncer de colon con metástasis a distancia puedan presentar supervivencias mayores de los diez años desde el diagnóstico.

P. En el abordaje del paciente, ¿cuál es la importancia que le otorga a la colaboración entre oncólogos y cirujanos?

R. Es esencial y sinónimo de excelencia en el manejo actual de los pacientes con cáncer. Probablemente, por encima de los avances farmacológicos y en las técnicas y dispositivos quirúrgicos, el mayor avance que hemos tenido en los últimos años para el manejo de los pacientes con tumores en nuestro país ha sido la implantación de los comités multidisciplinares de tumores. En estos comités se discuten todos los casos clínicos de pacientes diagnosticados de cáncer y en ellos no sólo intervienen los cirujanos y los oncólogos, sino que también lo hacen otras especialidades implicadas en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes tales como los radiólogos, patólogos, biólogos moleculares, radioterapeutas, gastroenterólogos, etc. El enriquecedor punto de vista que aportan cada uno de los especialistas repercute directamente en una mejor atención del paciente. Voy más allá aún, en los ensayos clínicos internacionales, se ha visto claramente como en aquellos casos donde la selección y tratamiento de los pacientes se hace en base a la decisión de un comité multidisciplinar los resultados farmacológicos y quirúrgicos obtenidos son mucho mejores que en aquellos casos donde sólo una de las especialidades participó en el mismo. Debemos abandonar el concepto del “médico orquesta” que vale para todo, la medicina actual exige un nivel de dedicación y conocimiento que hace muy difícil el pretender abarcarlo uno todo. El cirujano debe ser el mejor en su campo de actuación y conocimiento de las técnicas quirúrgicas en su área, el oncólogo debe conocer la biología molecular de los tumores y aplicarla en el tratamiento sistémico de sus pacientes, el patólogo debe afinar en el diagnóstico y no debe quedarse en la clásica inmunohistoquímica sino ir un paso más allá en la especificación molecular del paciente, el radioterapeuta debe aplicar la radiación con la mayor selectividad posible evitando daño en los órganos adyacentes, etc., y todo ello, puesto en conjunto al servicio de lo más importante, el paciente.

P. Dentro del tratamiento, ¿cuándo debe comenzar el abordaje multidisciplinar?

R. Desde el primer momento, desde que el paciente es diagnosticado de un tumor debe entrar en el “circuito del comité multidisciplinar”. Esto es algo regulado por ley en algunos países como el Reino Unido. Las decisiones a tomar en el tratamiento de un paciente con cáncer deben ser consensuadas por todos los miembros que integran el comité multidisciplinar. Es preferible esperar una semana a la toma de una decisión que tomar la misma de manera unilateral, excepto, lógicamente, en casos de urgencia. Existe el concepto de la neoadyuvancia, por el cual, pacientes con tumores voluminosos con riesgos quirúrgicos elevados y altas posibilidades de cirugías incompletas, pueden beneficiarse de un tratamiento anterior a la cirugía con quimioterapia acompañada o no de radioterapia con el objeto de disminuir el tamaño de la lesión tumoral y hacer de este modo más sencilla la cirugía. Es dar vueltas a lo mismo, el tratamiento con la colaboración de todos es mucho más riguroso y eficaz.

P. En su opinión, ¿se actúa ya así en la práctica clínica? ¿Y en todos los hospitales?

R. Me gustaría pensar que así es, pero me temo que aún nos queda mucho camino por recorrer. En el día a día también existen múltiples barreras que dificultan el tiempo necesario a la enriquecedora discusión científica con los compañeros del comité de tumores. Debería existir una mayor sensibilidad de los directivos de los hospitales a la hora de valorar el tiempo protegido que se dedica a estos comités. Aunque en esos periodos no se atiende directamente a pacientes, el fruto de ello es una mejor optimización de todos los recursos del propio hospital, tanto en cuanto a disponibilidad de quirófanos como de gasto farmacéutico.

P. ¿Cómo se puede mejorar la comunicación entre especialistas?

R. Simposios y congresos como éste en el que estamos que favorecen la integración entre los distintos profesionales, la predisposición y la humildad a ver más allá de nuestro entorno y a dejarnos enriquecer por el conocimiento de los demás. Pero, sobretodo, la ayuda y facilitación por parte de los equipos directivos del propio hospital que faciliten los procesos logísticos de las reuniones y doten del personal adecuado a los distintos servicios de manera que se pueda liberar a profesionales para que acudan a las reuniones periódicas multidisciplinares

P. ¿Cuál es la importancia de la reducción temprana del tumor (RTT)?

R. El concepto de “reducción temprana tumoral” consiste en administrar un tratamiento sistémico con quimioterapia unida a un agente biológico selectivo contra una determinada vía molecular que suele estar activada en el cáncer de colon y esperar ocho semanas a hacer un TAC para comprobar cómo ha evolucionado el tumor. Si en este TAC que se realiza se observa que el tamaño de las lesiones metastásicas ha disminuido más de un 20 por ciento se dice que el tumor ha tenido una respuesta temprana y aquellos pacientes que lo logran son aquellos que vivirán más y mejor a pesar del tumor que padecen. Además, como es lógico, aquellos pacientes que responden antes, son los que tienen más posibilidades de poder reducir lo suficiente para poder ir a un quirófano y que el especialista en cirugía hepática pueda resecar todas las lesiones tumorales del paciente, es decir, son aquellos pacientes a los que se les abre la puerta de curarse de su enfermedad diseminada.

P. ¿Qué influencia tiene la RTT en las complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas?

R. Yo soy un simple oncólogo, por lo que esta respuesta la daría muchísimo mejor que yo mi compañero de cirugía, no obstante, es de esperar que aquellos pacientes que presentan una mayor reducción en el tamaño de su tumor, lógicamente, suelen presentar una cirugía menos complicada y una mejor recuperación posoperatoria. De nuevo, el tratamiento conjunto entre las distintas especialidades es el que nos asegura en mayor medida el éxito terapéutico.

P. ¿Y en la consecución del objetivo de la estrategia de tratamiento?

R. Como hemos mencionado antes, el objetivo que tenemos cuando nos enfrentamos a un paciente que ya cuenta con diseminación a distancia de su cáncer de colon inicial es la curación. La podremos conseguir o no, pero eso es lo que vamos a intentar ofreciendo al paciente lo mejor de nuestros conocimientos y de las habilidades de nuestros compañeros de cirugía. Aquellos pacientes que cuentan con un perfil molecular adecuado, que les podemos ofrecer una terapia antidiana selectiva para su perfil genético y que alcanzan esa respuesta tumoral temprana, son los que tienen más posibilidades de éxito de cara a una operación que le pueda salvar la vida. Curiosamente, nuestro objetivo como oncólogos es darles el mayor trabajo posible a nuestros cirujanos.