Entre la aparición del primer caso de sida, una patología de la que ni siquiera se conocía el agente biológico causante, y la puesta en marcha de ensayos clínicos que hipotetizan incluso con una posible curación de la enfermedad median solo treinta años. “Una de las historias más fascinantes que ha habido en medicina” y una patología con la que resulta complicado establecer paralelismos dada la cantidad y la velocidad de sus avances, enfatiza José Ramón Arribas, director del Grupo de Investigación en Sida y Enfermedades Infecciosas del Idipaz, que resalta la unión de tres causas en la consecución de este objetivo: la investigación básica, la presión de las asociaciones de pacientes y la buena política de las agencias regulatorias y la industria farmacéutica.
Y prueba de todo este rápido avance es, por ejemplo, la terapia antirretroviral (TAR), con tratamientos de casi 20 comprimidos muy tóxicos y no demasiado eficaces al principio que han evolucionado a coformulaciones de una sola pastilla mucho menos tóxicas y más eficaces que han conseguido cronificar la enfermedad. Una simplificación y mejoría de la terapia que ha hecho que “los argumentos para demorar la TAR hayan ido perdiendo peso”, apunta Arribas, hasta el punto de que Gesida acaba de incluir en sus guías clínicas de 2014 la recomendación de tratar a todos los pacientes con VIH y no solo a aquellos con una cifra inferior a 500 CD4.
A pesar de todo, Arribas reconoce que no existe evidencia científica por el momento de si es mejor comenzar la TAR por encima o por debajo de esta cifra de 500 CD4 y, para intentar contestar a esta pregunta, actualmente hay un ensayo clínico en marcha con participación española, el estudio Start, con una muestra de más de 5.000 pacientes de todo el mundo. Y, mientras que no se conocen los resultados definitivos, la mayoría de los expertos opinan, al igual que este profesional, que “probablemente cualquier paciente es subsidiario de recibir TAR”, por lo que es aconsejable “discutir” con todos ellos la posibilidad de comenzar con el tratamiento.
Pero la velocidad de los avances en VIH continúa y, si bien la llegada de las coformulaciones y de los inhibidores de la integrasa, los últimos fármacos en llegar, es relativamente reciente, no queda mucho tiempo para que aparezcan en escena los fármacos de liberación prolongada, la “siguiente revolución que viene en TAR”, remarca el director de Investigación en Sida del Idipaz. Gracias a ellos, el paciente solo se administraría la TAR cada dos o tres meses por vía subcutánea o intramuscular.
Una ingente cantidad de avances que chocan de lleno con la llegada de los fármacos genéricos, que obligaría a la ruptura de las combinaciones de TAR obtenidas hasta el momento. Una situación ante la que Arribas advierte de que habrá que estar “alerta para ver si esto tiene un impacto en peores resultados en salud ya que, si uno tiene mala adherencia, las consecuencias pueden ser irreversibles”. De momento, la recomendación de Gesida sigue siendo la de utilizar preferentemente la combinación de fármaco único, de tal manera que Arribas cree que los inhibidores de la integrasa se convertirán en tratamiento de primera elección. En su opinión, lo ideal sería que el profesional sanitario pudiera decidir “qué pacientes pueden tomar genéricos multipastilla sin ningún problema y qué pacientes necesitan tomar un solo comprimido para mantener la adherencia al tratamiento”.
Coinfección por VHC
Por otra parte, la comorbilidad más frecuente en estos pacientes es la hepatitis C. La coinfección por VHC y VIH es relativamente común. Una cifra motivada por su transmisión a través del uso de drogas por vía parenteral y la transmisión sexual. A partir de la introducción de los TAR de gran actividad, las expectativas de vida de estos pacientes con infección VIH ha aumentado de forma considerable, disminuyendo la morbi-mortalidad asociada a enfermedades oportunistas. Sin embargo, algunos estudios ponen de relevancia como la enfermedad hepática la ha convertido en la primera causa de fallecimiento. En este sentido, Antonio Rivero, secretario de Gesida y jefe de la Unidad de VIH del Hospital Reina Sofía de Córdoba, explica que la infección por VIH altera la historia natural de la infección por VHC, aumentando el riesgo de cronificación, acelerando la progresión de la fibrosis hepática y acortando el tiempo hasta el desarrollo de cirrosis y muerte por hepatopatía. De este modo, se pone en relieve la “imperiosa necesidad” de tratar la enfermedad ya que la progresión de la hepatopatía es más rápida y la respuesta a la terapia convencional —interferón pegilado y ribavirina (IFN-PEG y RBV)— es más limitada en pacientes coinfectados. En este sentido, Rivero indica que el primer paso es tratar la infección por el virus de la hepatitis C. Gracias a los últimos avances, los nuevos antivirales de acción directa contra el VHC, presentan un mejor perfil de eficacia y tolerabilidad. Para Rivero, “en los últimos dos años ha habido una auténtica revolución en este campo”.
Los nuevos fármacos, incrementan las tasas de respuesta, permiten acortar el tiempo de tratamiento, el perfil de interacciones es más bajo y con menos efectos adversos y pueden ampliar su uso a pacientes con genotipo 3 y genotipo 4. Además, permiten ser utilizados sin IFN-PEG y RBV. Precisamente, con motivo del Encuentro Anual de la Asociación Europea para el Estudio del hígado (EASL), uno de los estudios que se presentaron constató la eficacia de la combinación de sofosbuvir y ledipasvir en personas coinfectadas por VIH y VHC de g1. Así, el 100 por cien de los 50 participantes de la investigación lograron la curación de la enfermedad hepática. Unos datos que incrementan el optimismo de los especialistas sobre el abordaje fututro de la enfermedad.
Por otra parte, Rivero incide en que las interacciones entre fármacos no son causa para que un paciente deje de recibir un tratamiento por VHC. “Gracias al arsenal terapéutico que existe a día de hoy tenemos alternativas suficientes para tratar a los pacientes de ambas enfermedades”. Si bien, aunque todo apunta a que los fármacos en pacientes coinfectados se comportan igual que en la población en general, el secretario de Gesida insiste en la necesidad de que se desarrollen más estudios que permitan ofrecer información total sobre las interacciones entre fármacos.
En España, el número de niños nacidos con VIH es “anecdótico”, asegura Marisa Navarro, coordinadora de la Cohorte Nacional de Pacientes Pediátricos Infectados por VIH (Red Corispe), que cuenta un total de no más de 5 niños por año. El problema, asegura esta profesional, aparece con niños adoptados o hijos de inmigrantes, que llegan a la consulta ya infectados. En estos pacientes, el VIH es incluso más agresivo que en adultos, lo que justifica un tratamiento todavía más precoz que, al mismo tiempo, también es más complicado. “Hay más limitaciones de aprobación y empleo de fármacos, formulaciones pediátricas o combos hasta que el niño no tiene 14 años y/o pesa 40 kilos”, asegura Navarro, que indica que la OMS recomienda tratar a todos los menores de 5 años sin excepción. Una pauta que se relaja un poco en el caso de países desarrollados como España, que recomiendan iniciar el tratamiento con porcentajes de CD4 inferiores al 25 por ciento en niños menores de 5 años y con cifras de menos de 500 CD4 en mayores de 5 años. Pero hay otro aspecto muy importante en el tratamiento de estos pacientes, el área psicosocial. Y es que, si en ocasiones cuesta convencer a los padres de la importancia de la adherencia al tratamiento de sus hijos, más cuesta hacérselo a entender a un adolescente “que quiere ser igual que todos los demás”, asegura Navarro. Estar encima de ellos, vigilarlos y facilitarles, cuando proceda, el paso a las unidades de adultos, son algunas de las estrategias que Navarro utiliza en el centro en el que trabaja, el Hospital Gregorio Marañón.
En España, el número de niños nacidos con VIH es “anecdótico”, asegura Marisa Navarro, coordinadora de la Cohorte Nacional de Pacientes Pediátricos Infectados por VIH (Red Corispe), que cuenta un total de no más de 5 niños por año. El problema, asegura esta prfesional, llega con niños adoptados o hijos de inmigrantes, que llegan a la consulta ya infectados. En estos pacientes, el VIH es incluso más agresivo que en adultos, lo que justifica un tratamiento todavía más precoz que, al mismo tiempo, también es más complicado. “Hay más limitaciones de aprobación y empleo de fármacos, formulaciones pediátricas o combos hasta que el niño no tiene 14 años y/o pesa 40 kilos”, asegura Navarro, que indica que la OMS recomienda tratar a todos los menores de 5 años sin excepción. Una pauta que se relaja un pcoo en el caso de países desarrollados como España, que hablan de una cifra baja de CD4 (menor del 25 por ciento ¿del volumen total? en menores de 5 años y menor de 500 CD4 en mayores de 5 años). Pero hay otro aspecto importante en el tratamiento de estos pacientes, más allá de los farmacos, el psicosocial. Y es que, si en ocasiones cuesta convencer a los padres de la importancia de la adherencia al tratamiento de sus hijos, más cuesta hacérselo a entender a un adolescente “que quiere ser igual que todos los demás”, asegura Navarro. Estar encima de ellos, vigilarlos y facilitarles, cuando proceda, el paso a las unidades de adultos, son alguna de las estrategias que Navarro utiliza en el centro en el que trabaja, el Hospital Gregorio Marañón.
