ENTREVISTA/ Una revisión sistemática y metaanálisis que recoge The Lancet avala el uso de quelantes de fósforo sin calcio

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c. ossorio Barcelona | viernes, 15 de noviembre de 2013 h |

Recientemente se ha celebrado en Madrid el Renal Consultant Forum, al que asistieron más de 200 nefrólogos. Allí se destacó la nueva evidencia científica, publicada en The Lancet, que avala el uso de quelantes de fosforo no cálcicos frente a los cálcicos en pacientes con enfermedad renal crónica. GACETA MÉDICA ha hablado con el autor de la editorial de este artículo, Alberto Ortiz, jefe de Servicio de Nefrología de la Fundación Jiménez Díaz, profesor titular de Medicina de la UAM y académico correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina e investigador principal de la red de investigación renal RedinRen.

Pregunta. ¿Cuál es, a su juicio, la novedad más relevante en ERC de las destacadas en el Forum?

Respuesta. La revisión sistemática de 11 estudios controlados y aleatorizados y el metaanálisis publicado en la revista The Lancet, liderado por Sophie Jamal, del Women’s College Hospital, que demuestra el efecto de la elección del quelante de fósforo sobre la mortalidad. Se analizaron los trabajos publicados en el que habían comparado sevelamer y/o lantano con algún quelante con calcio, si bien la mayor parte de los estudios estaban realizados con sevelamer.

En concreto, los que no contienen calcio son capaces de disminuir la mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) un 22 por ciento, en comparación con los que sí tienen calcio. Aparte, también se observó una disminución de las calcificaciones vasculares en los pacientes tratados con quelantes de fósforo sin calcio.

P. ¿Cree que estos resultados pueden cambiar la práctica clínica?

R. Son unos resultados extremadamente llamativos. Durante años se había sospechado que excesivas cantidades de calcio en pacientes que tienen problemas para eliminarlo podría llevar a la acumulación de calcio y las calcificaciones vasculares. Y ahora se ha demostrado con una revisión sistemática y metaanálisis, que está considerado el nivel más alto de evidencia, incluso superior a la del ensayo clínico en algunos casos.

Creo que esto va a hacer cambiar la práctica clínica, sobre todo las guías del tratamiento del exceso de fósforo en enfermedad renal.

P. ¿Cuál ha sido la evolución del tratamiento con quelantes de fósforo en ERC?

R. La sociedad occidental consume un exceso de fósforo en la dieta. En las personas con función renal normal, no importa, porque los riñones se encargan de eliminar el excedente, pero los pacientes con insuficiencia renal no lo pueden eliminar por la orina. A finales de los años 80 empezaron a usarse quelantes cálcicos. El calcio era el elemento activo que se unía al fósforo en el intestino e impedía que se absorbiera. El problema es que este calcio sí se podía absorber, justo en unos pacientes que tienen una insuficiencia renal, una incapacidad para eliminar un exceso de calcio. A principios del año 2000 surgieron quelantes de fósforo sin calcio.

P. ¿Cuál es la frecuencia de uso de quelantes de fósforo, en cada una de sus variantes?

R. Se utilizan mucho, prácticamente todos los pacientes que están en diálisis los reciben, ya que la diálisis es insuficiente para eliminar el fósforo que hay en la dieta. El problema es que hay grandes variaciones de uso de forma individual entre médicos. Por ejemplo, los que desarrollaron gran parte de su carrera profesional en los años 90, cuando era práctica habitual usar grandes cantidades de quelantes del calcio, lo siguen haciendo, y también existe gran variabilidad entre hospitales y regiones. No hay cifras oficiales del porcentaje de utilización en España. Sin embargo, un estudio multicéntrico europeo publicado este mes en la revista Kidney International revela que los quelantes con calcio se emplean en un 36 por ciento; sevelamer, un 15 por ciento; lantano, 2 por ciento, y el resto son combinaciones de los anteriores.

El estándar debería ser el quelante sin fósforo, hasta ahora había diversidad de opiniones, pero creo que a partir de este estudio publicado en The Lancet, su uso se va a establecer por defecto, aunque después se individualice en función del paciente.

P. ¿En qué líneas de investigación trabajan en RedinRen actualmente?

R. Nos hemos centrado en la enfermedad renal crónica. Por un lado, mejorar el tratamiento de las enfermedades glomerulares. Por otro, investigar nuevos tratamientos para la nefropatía diabética. Y la tercera, las enfermedades de causa genética. Porque si comprendemos mejor los factores genéticos que predisponen al daño renal, podremos diseñar nuevos tratamientos. Finalmente, estudiamos los la consecuencia más grave de la ERC, y es que los pacientes tienen un gran aumento de la mortalidad cardiovascular, a lo cual contribuyen factores como el exceso de fósforo.

Otra gran rama de RedinRen se centra en individualizar la inmunosupresión del trasplante para que el paciente obtenga el máximo beneficio con el mínimo riesgo.

Pregunta. El concepto de envejecimiento prematuro también ha llegado al campo de la enfermedad renal crónica.

Respuesta. Sabemos que estos pacientes tienen una mortalidad más alta que la población general, y se debe al envejecimiento acelerado de los vasos. Hasta ahora, habíamos pasado por alto que el riñón, además de lavar la sangre, produce hormonas, y eso es algo que la diálisis no puede realizar. Una de las hormonas antienvejecimiento más recientemente caracterizada es el klotho. Los ratones que no tienen klotho se mueren “de viejos” cuando son adolescentes. Y el mayor productor de klotho es el riñón.

Además, se ha visto que la razón por la que estos ratones fallecen a edad temprana es el exceso de fósforo, que tiene que ver directamente con el estudio de The Lancet y con el problema de salud pública que suponen los aditivos ricos en fósforo.

P. ¿Por qué motivo desciende la cantidad de klotho en los riñones?

R. En RedinRen hemos realizado un trabajo multicéntrico que describe que la causa de que baje el klotho en las enfermedades renales es la inflamación, y esto tiene implicaciones más allá de las enfermedades renales.

La inflamación sistémica también reduce el klotho en el riñón, y esto podría explicar el motivo por el que las enfermedades inflamatorias crónicas se asocian a más eventos cardiovasculares y mayor y precoz mortalidad.

Los quelantes sin calcio disminuyen un 22%
la mortalidad en ERC respecto a los cálcicos

Existe gran variabilidad entre profesionales, hospitales y regiones en el uso de la medicación