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La identificación temprana de los factores de riesgo que conducen a la arteriosclerosis es el nuevo paradigma en la prevención y su implementación no solo salva más vidas sino que desde el punto de vista de los cuidados de la salud son definitivamente más rentables. “La detección temprana consigue un 90 por ciento de supervivencia mientras que la medicina reactiva y tardía solo alcanza un 10 por ciento. La repercusión en el gasto sanitario es, por lo tanto, muy impactante”, aseguró Arturo Fernández-Cruz, jefe del Servicio de Medicina Interna y director del Área de Prevención Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos de Madrid con motivo de la 30º Lección Memorial Fernández-Cruz.
Este año el premio Nobel de Medicina en 1985 Joseph L. Goldstein fue el encargado de dictar la conferencia magistral, que versó sobre las bases génicas y moleculares de la dislipemia. En su intervención se refirió a los descubrimientos de los receptores del colesterol LDL y de su vía de metabolismo (SREBPs), así como al nuevo hallazgo que la proteína PCSK9, como regulador de estos mismos receptores, lo que permiten adivinar un nuevo futuro para aquellos pacientes hipercolesterolemia familiar que sufren de muerte prematura por falta de herramientas eficaces a largo plazo.
Marcar la diferencia
Pero también recordó que la Asociación Americana del Corazón recomienda actualmente controlar el nivel de colesterol cada cinco años, a partir de los 20, porque, señaló, “si se detectan altos niveles de ‘colesterol malo’ en la juventud es fácil controlarlo con un cambios en el estilo de vida y, si es necesario, con fármacos”. “El futuro está en el cuándo nosotros debemos intervenir a estos individuos, no en el cuánto”, señaló Goldstein “eso es lo que marca la diferencia”.
Además, destacó que la detección y tratamiento precoz es claramente defendible desde la perspectiva de coste-eficacia y que los niveles ideales son cada vez más bajos en base a la evidencia científica. “El 50 por ciento de la disminución que hemos obtenido de la enfermedad coronaria mundial se debe a la identificación de los factores de riesgo. El otro 50 por ciento se debe a los nuevos fármacos que se han generado para prevenir las enfermedades cardiovasculares (CV), y solo el siete por ciento de esa proporción se debe a la cirugía coronaria o a la aplicación de angioplastia y stents. Es decir, que es la cardioprotección con fármacos el camino que debemos seguir”, corrobora Fernández-Cruz.
Una de las líneas en las que más se está trabajando es en el desarrollo de fármacos que eleven los niveles del colesterol HDL o bueno. Sin embargo los ensayos realizados hasta la fecha en esta línea no están obteniendo los resultados deseados. “El fracaso actual reside en no ha podido ser demostrado fehacientemente que modulando las cifras de HDL logramos reducir el riesgo CV”, aseguró Lluis Masana, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital San Juan de Tarragona.
Fracaso con el HDL
En su opinión, la sustancia más prometedor para lograr este objetivo es la niacina —tras los “decepcionantes” resultados obtenidos con los fibratos en el estudio Accord— si bien un reciente estudio, publicado el pasado mes en NEJM “ha demostrado que su adición a pacientes con elevado riesgo CV junto con estatinas no aporta nada en la reducción de este riesgo”, aseguró. En el trabajo, con más de 3.000 pacientes, “apenas se separaban las curvas de morbi-mortalidad”, lo que ha supuesto una nueva decepción. “No sabemos qué está ocurriendo con el HDL”, reconocía. Para tratar de dar respuesta a esto el CiberDEM participa en un trabajo con esta sustancia, el LowHDL Project, con el que se espera tener respuestas el próximo año.
Otro problema con el que se encuentran los médicos y al que se refirió José Ramón González Juanatey, del Hospital Clínico de Santiago de Compostela, es la abundancia de guías médicas y consensos a propósito de los objetivos y el manejo del colesterol LDL. Tras la reciente presentación de la primera Guía sobre Dislipemia este mismo año —y cuya principal novedad radicaba en su propia especificidad y en la creación del grupo de “muy alto riesgo”, (que incluiría a pacientes con enfermedad CV documentada; diabetes tipo 2; tipo 1 con lesión orgánica; IRC; o riesgo calculado Score mayor de 10)— Juanatey reconocía no saber “cual usar, y no acaban de poner se acuerdo”, dijo, en referencia a la posibilidad de que la guía europea de 2012 no mantenga el objetivo de LDL por debajo de 70 en pacientes de muy alto riesgo.
El problema de las guías
“No creo que las guías confundan, podrá establecer variantes que al médico le cuestan interpretar, pero no confunden, establecen con mucha claridad a donde debemos ir. El paciente de alto riesgo tiene que tener una LDL por debajo de 70. Con la tensión arterial ocurre lo mismo y la cifra de corte es 130-80 haya tenido o no accidente vascular y eso es lo que el médico debe saber y cumplir”, discrepa Fernández-Cruz, quien achaca los fallos en la aplicación de las recomendaciones de estos documentos a otro motivo: la falta de adhesión de los profesionales.
El médico no está convencido tal y como lo demuestran lo demuestran estadística como la presentada por el propio Juanatey, según la cual solo el diez por ciento pacientes con un altísimo riesgo de enfermedad coronaria a los que tendría que aplicárseles las pautas de comportamiento con las estatinas lo cumplía. “¿Eso que es, un producto de no información? No, lo es de no aplicabilidad”, dice tajante. “A pesar de que tenemos herramientas y guías que indican a qué nivel tenemos que controlar a los pacientes teniendo además herramientas adecuadas, no las usamos. El fracaso está primero en que el médico que esté convencido (que lo está parcialmente) y segundo que el paciente cumpla, ese es el otro reto —lamenta Fernández Cruz—. Si nosotros intentamos introducir eso en nuestra práctica clínica habremos hecho otro grandísimo avance para controlar la enfermedad cardiovascular”, concluye.
La inflamación es una acompañante fiel de toda la etapa de formación de la placa de ateroma y su rotura. Por eso desde hace años se plantea si es posible desarrollar fármacos que, además de bajar el colesterol, modifiquen de forma directa la inflamación. Fármacos como las estatinas ya tienen un efecto sobre ese aspecto.
Aunque hay muchas familias de sustancias proinflamatorias y gran cantidad en estudios clínicos intentado abordar este aspecto “una de las más atractivas son los inhibidores de la proteína la fosfolipasa A2”, explicó Jesús Egido, coordinador de la Unidad de Ictus del Hospital Clínico de Madrid, especialmente darapladib y varespladib, los fármacos que están en fase más avanzada en la técnica. “Ya hay varios estudios realizado y tres grandes en marcha para los próximos 2-3 años. Es va a ser un punto de inflexión de terapia antiinflamatoria como terapia aditiva a las estatinas”, asegura.
Otra familia que actúa sobre la inflamación son los inhibidores de la 5-lipo oxigenasa: “Es un área de tremendo interés en la inflamación, de hecho hay fármacos ya consolidados en inflamación pulmonar y en arteriosclerosis inhibiendo la 5-lipo oxigenasa, otros también inhibiendo la actuación de la proteína que la permite, que es el FLAP,”, cuenta.
Además de esta dos familias de lipoproteínas, una tercera destacada por este experto son las citoquinas o, mejor dicho, los factores de transcripción que las regulan como NF- kappaB. “Esta es una familia nueva con tremendos estudios a nivel in vitro y algunos menos en humanos. Es un factor en el que se lleva estudiando más de 15 años, de enorme interés y de hecho ha mostrado datos muy llamativos a nivel experimental, pero desde el punto de vista clínico es una proteína muy inquietante puesto que tiene múltiples acciones y por tanto no hay todavía ningún estudio clínico dirigido de forma concreta a este factor”.