entrevista/ La dificultad del tratamiento radica en hacer llegar los fármacos inhalados a las vías más distales
“El diagnóstico del asma se basa en una adecuada histórica clínica”
José Antonio Quintano Jiménez
Médico de familia, neumólogo y coordinador nacional del grupo de Respiratorio de SEMERGEN
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U.G. Madrid Pregunta. ¿Qué ha supuesto la publicación de la Guía Española para el manejo del Asma (GEMA)? Respuesta. La Guía Española para el manejo del Asma (GEMA) es una guía de práctica clínica, diseñada para mejorar la acción diagnóstica y terapéutica de los médicos y enfermeros de nuestro ámbito que atiende a pacientes asmáticos. Es un documento, con texto, tablas y algoritmos de fácil lectura y basados en la evidencia científica actual. Se ha elaborado de forma imparcial y con el máximo rigor y ha contado para ello con el apoyo metodológico de miembros de la Colaboración Cochrane. En la actualidad, la GEMA es probablemente el consenso más grande realizado en nuestro país para una enfermedad en cuanto al número de sociedades científicas españolas participantes. Por parte de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) han intervenido como redactores miembros del Grupo de Respiratorio. La GEMA es la referencia en asma en nuestro país y tiene una gran aceptación entre los profesionales para la práctica clínica. Esta guía ha contado desde el principio con un estructurado plan de difusión que se ha complementado con otros documentos posteriores como GEMA Educadores y Guía de Asma Para Pacientes. La guía está disponible en formato pdf en la web de GEMA (www.gemasma.com). P. ¿Cuáles son, en su opinión, las principales limitaciones de las guías para el manejo del asma? R. Las grandes limitaciones de las guías de práctica clínica como la GEMA son su implementación y el grado de seguimiento de sus recomendaciones entre los profesionales sanitarios. Algunos estudios han mostrado, que hasta un 60 por ciento de los pacientes no sigue dichas directrices terapéuticas, existiendo una asociación directa entre el escaso seguimiento de las guías por parte de los profesionales y la mayor morbilidad por asma, que mejora cuando se siguen dichas recomendaciones. Un estudio sobre la anterior GEMA del 2003 reflejaba que aunque las guías son conocidas por los profesionales en un alto porcentaje, existía un deficiente conocimiento de las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. P. ¿Cómo se podría mejorar el diagnóstico del asma? R. El diagnóstico del asma se basa en una adecuada historia clínica en la que los síntomas clínicos característicos, como son la tos, opresión torácica y disnea, la variabilidad y la utilización de pruebas de función pulmonar, como la espirometría para objetivar la obstrucción al flujo aéreo, son los puntos clave. Hay que potenciar actividades de formación basadas en GEMA, como GEMA paso a paso o Trabajar con GEMA, dirigidas a los profesionales sanitarios con herramientas capaces de modificar la actitud diagnóstica de nuestros compañeros de atención primaria (AP). P. ¿Cuántas recaídas son provocadas por una adherencia al tratamiento deficiente? R. Desconozco estudios sobre el número de agudizaciones o empeoramiento del asma o si es debido a una adherencia inadecuada al tratamiento pero no cabe duda de que es una causa frecuente y hay que tener en cuenta que en muchos estudios la adherencia al tratamiento en asmáticos pocas veces supera el 60 por ciento. La adherencia al tratamiento en el asma comienza por la adopción de medidas de prevención para reducir o evitar la exposición a los diversos factores desencadenantes del asma. El otro pilar del tratamiento del asma es la toma correcta de los fármacos en tiempo y forma, fármacos que se toman generalmente de forma inhalada. A pesar de los avances en estas terapias inhaladas, existen evidencias de un beneficio subóptimo de la misma debido fundamentalmente a la incorrecta utilización de los inhaladores. Para ello, dentro de los programas de educación de asma uno de los apartados es aprender algunos conocimientos y habilidades sobre su forma de utilización. Todos los pacientes deberían seguir un programa de educación. Según recientes estudios, es escasa la implicación de los profesionales sanitarios en la educación sobre asma, siendo éstos lo que deberían impartirla a sus pacientes. P. ¿Cuáles son los mayores problemas que encuentran los médicos de atención primaria a la hora de tratar a un paciente asmático? R. Una vez que un paciente asmático es diagnosticado precisa un tratamiento que viene claramente recogido en las guías como GEMA. El tratamiento es escalonado y se basa en el grado de control de la enfermedad y con arreglo a él, necesitará uno o mas fármacos, la mayoría en forma inhalada. Yo creo que el médico de atención primaria (MAP) puede encontrar dificultad al decidir qué fármaco inhalado u oral emplear en cada estadio, pues la guía da varias opciones o alternativas y según estudios como GEMA-Test, los médicos tienen un conocimiento deficiente de las recomendaciones terapéuticas con arreglo a las normativas. P. ¿Cree que los especialistas están bien coordinados con los médicos de atención primaria en este tema? R. El asma es una enfermedad crónica en la que a lo largo de su evolución intervienen en su manejo diversos profesionales y especialistas: pediatras, MAP, neumólogos, alergólogos, internistas, enfermeros. Todos estos profesionales que están implicados en el diagnóstico, tratamiento, educación y seguimiento deben estar coordinados en sus pautas de actuación de una manera uniforme y continuada en el tiempo para lograr una atención de calidad a los pacientes. La atención del paciente con asma bronquial destaca dentro de la actividad diaria del médico de familia y es una responsabilidad compartida fundamentalmente con los especialistas en neumología y alergología. Aunque la relación y colaboración entre las Sociedades Científicas de Neumología (SEPAR) y de Atención Primaria como (SEMERGEN) son excelentes en nuestro país, a nivel de la coordinación de la medicina práctica continúa siendo un problema sin resolver. En cuanto a la relación entre AP y Alergología, mi impresión es que es muy deficitaria en general. Así ha quedado reflejado en una encuesta a nivel nacional (Encuesta FUTURA) promovida por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). Y siendo consciente esta sociedad de Alergología de la necesidad de mejorar en la coordinación de los distintos niveles asistenciales, especialmente en el manejo cotidiano del paciente asmático, como respuesta a este déficit, se ha iniciado un protocolo de colaboración entre Alergología y Atención Primaria que facilite la derivación del paciente con asma alérgica y haga más fácil su manejo en ambos niveles asistenciales. P. ¿Con qué dificultades se encuentra el paciente asmático a la hora de utilizar sistemas de inhalación como MDI o polvo seco? R. Aunque la técnica inhalatoria es muy deficiente en los pacientes con asma y con todos los sistemas de inhalación en general, el problema se acentúa con los sistemas MDI convencionales pues se cometen más errores, fundamentalmente y el más trascendente es el de falta de coordinación entre disparo e inhalación que es causa de que la medicación no llegue o llegue poco a las vías respiratorias. En los sistemas de polvo seco, aunque parecen mas fáciles de utilizar en la práctica, el paciente no adquiere habilidad en la forma de “cargarlo”. Otro error es que el paciente al igual que con los MDI no hace una pausa de apnea necesaria para el deposito del fármaco. P. ¿Por qué es importante que el fármaco llegue vía aérea periférica? R. El asma es una enfermedad inflamatoria de todo el árbol bronquial, tanto de las vías proximales como de las más periféricas. A pesar del avance en la terapia inhalada, la dificultad radica en hacer llegar los fármacos inhalados a las vías mas distales. A la luz de estudios fisiopatológicos en la actualidad se le está dando más importancia a las vías pequeñas (<2 mm de diámetro) como responsables en parte de la gravedad del asma. Por tanto parece ser primordial que los fármacos antiasmáticos inhalados lleguen a las zonas más distales del pulmón. P. ¿Qué dispositivos hay en el mercado que superen estos inconvenientes relacionados con la técnica inhalatoria y eficacia clínica y puedan dar una mayor calidad de vida al paciente asmático? R. En la actualidad ya se dispone de sistemas de inhalación en solución, que producen partículas extrafinas, con un mejor depósito del fármaco en el pulmón (1/3 pequeña vía aérea periférica) y menos depósito en orofaringe, su velocidad de emision más lenta facilita la coordinación en la técnica inhalatoria. Estos sistemas que asocian en un solo dispositivo el broncodilatador de larga duración y un corticoide inhalado, mejoran el efecto broncodilatador y fundamentalmente el antiinflamatorio y por tanto la eficacia en el tratamiento del asma. viernes, 28 de octubre de 2011 h
