La Comunidad de Madrid va a implantar en todos los centros de salud de la región durante este año y, de manera progresiva, el programa para que la enfermera realice seguimiento al paciente, que así lo requiera, tras recibir alta por ingreso hospitalario, garantizando así la continuidad de los cuidados que precisa el usuario tras su paso por el hospital y una atención integral y coordinada entre los profesionales sanitarios. Algo que no es nuevo en la Comunidad de Madrid, ya que esta iniciativa nació en el sureste de y se ha extendido en 170 centros de salud, de los 265 de la región. Desde el año pasado, 32.300 pacientes madrileños han recibido la llamada de su enfermera y, según el caso, un plan de cuidados adecuado a sus necesidades.
La continuidad de cuidados al alta entre hospitales y centros de salud es uno de los 30 elementos clave incluido en la Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas de la Comunidad de Madrid. Su objetivo es garantizar la continuidad de la asistencia entre el hospital y el centro de salud facilitando a los pacientes la reincorporación a su domicilio manteniendo los cuidados que precise a partir de entonces.
El programa de continuidad de cuidados tras alta hospitalaria viene a reforzar la coordinación entre los hospitales y los centros de salud. De esta forma, el hospital elabora un informe de alta de los pacientes hospitalizados que remite al centro de salud. Una vez que la enfermera de atención primaria revisa el caso, y si considera que es susceptible de seguimiento, se pone en contacto telefónico con el paciente, valora su situación, y, en función de su estado de salud, si es preciso lo cita en consulta o bien acude a domicilio.
El programa tiene como finalidad mejorar la continuidad al alta de la atención. En paralelo, la Consejería está trabajando en la incorporación en la historia clínica de atención primaria (AP-Madrid) de los informes de continuidad de cuidados emitidos desde el hospital para que pueda verlos directamente la enfermera.
