En los últimos años ha mejorado en gran medida el manejo de las principales arritmias desde el ámbito de la atención primaria (AP), entre ellas la fibrilación auricular (FA), sobre todo de la asintomática. Como explica francisco Javier Alonso, de Semergen, en la consulta de AP se puede realizar una correcta anamnesis y exploración, incluyendo un electrocardiograma (ECG) para estudiar la posibilidad de causas subyacentes: infarto agudo de miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, etc.
“En general, en AP se puede iniciar el tratamiento de las personas con FA permanente o de cualquier tipo en los casos en los que se decida control de la frecuencia y no del ritmo. Es muy importante la decisión de derivar al paciente, en algunas ocasiones al servicio de urgencias, si son casos de FA con síncopes o muy sintomáticos y que necesitan un control urgente de la frecuencia cardiaca; o a consultas externas de cardiología, si son menores de 50 años, con dificultad para la clasificación y con sospecha de enfermedad valvular o disfunción sistólica y de Wolf-Parkinson-White (WPW), así como en la mayoría de los casos de FA paroxística y persistente para valoración de tratamiento de control del ritmo o cardioversión”, detalla Alonso.
Entre las arritmias más frecuentes figura también el flúter, que es un ritmo auricular rápido, regular y organizado. “Respecto al tratamiento, siempre habrá que valorar si el paciente está hemodinámicamente estable o no. En este último caso la cardioversión eléctrica sincronizada es de elección si existe inestabilidad hemodinámica. En caso de buena tolerancia y ausencia de compromiso hemodinámico se podrá controlar la frecuencia ventricular con fármacos frenadores del nodo aurículo ventricular (NAV), iniciar anticoagulación y programar cardioversión (de forma similar al protocolo de la FA)”, añade.
Por su parte, la taquicardia intranodal (TIN) es la forma más frecuente de taquicardia paroxística supraventricular y predomina en mujeres. Los pacientes con episodios esporádicos y bien tolerados pueden manejarse sin tratamiento médico continuado, utilizando solo maniobras vagales o una dosis puntual de un frenador del NAV (betabloqueante, verapamilo o diltiacem) durante las crisis.
Abordaje del ictus
Los médicos de AP han realizado importantes esfuerzos en el abordaje del ictus en fase aguda. “De la prontitud y la corrección con que hagamos las cosas fuera del hospital depende y mucho el pronóstico de un ictus. El panorama ha mejorado bastante en la última década, gracias a la implantación del Código Ictus, que todo médico de familia debe conocer en profundidad, y también gracias al tratamiento trombolítico. De una época no tan lejana, donde ante un ictus la norma era la conducta expectante, hemos pasado a adoptar una conducta activa”, declara Juan Carlos Martí, coordinador del Grupo de Trabajo de Ictus de Semergen.
Con respecto al papel que están cumpliendo los nuevos anticoagulantes, Martí recuerda que dabigatrán cumple un año desde que se autorizó su uso en España en la prevención del ictus en enfermos con fibrilación auricular no valvular , y supone la primera alternativa a los antagonistas de la vitamina K en 60 años.
Con un mecanismo de acción distinto, rivaroxabán, apixabán y edoxabán también han obtenido buenos resultados en los ensayos de prevención. De ellos, rivaroxabán es el único autorizado en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular a día de hoy en España y se espera la aprobación de apixaban en 2013. “Estamos asistiendo por tanto a una verdadera revolución en la anticoaugulación, pero ello no supone que los fármacos antivitamina K (warfarina y acenocumarol) tengan que ser reemplazados por los nuevos anticoagulantes, de ninguna forma”, matiza.
A su juicio, hay muchos enfermos bien anticoagulados con warfarina o con acenocumarol que deben seguir con el mismo tratamiento. “Considero que los nuevos anticoagulantes deberían ser reservados para aquellos casos en que no existe buen control del INR, en que los controles rutinarios se hacen casi imposibles por distintos motivos, así como en pacientes en los que necesitamos usar fármacos que compiten con acenocumarol, o pacientes en los que a pesar de estar tratados con éste, sufran un ictus”, aclara Martí.
Desde la consulta de AP, la tarea más importante en este campo es “contribuir a evitar que se produzcan nuevos ictus mediante un buen control de los factores de riesgo cerebrovascular; prevenir y tratar el tabaquismo, así como detectar la fibrilación auricular asintomática en aquellos sujetos que no hayan sufrido un episodio cerebrovascular”, añade el experto.
Papel clave en la detección de vasculopatías
Según Eduardo Carrasco, coordinador del Grupo de Trabajo de Vasculopatías Periféricas de Semergen, el médico de AP es el profesional más importante para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento precoz de la enfermedad arterial periférica (EAP), la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y la insuficiencia venosa crónica (IVC).
En el caso de la Enfermedad Arterial Periférica, se afirma por todas las guías de práctica clínica publicadas que el índice tobillo-brazo (ITB) es un método diagnóstico crucial y asequible para el médico de atención primaria. Aunque en la técnica de medida del ITB se utiliza un mini-doppler, en los últimos años se están intentando validar otros instrumentos que acorten el periodo de obtención del resultado.
En cuanto a la ETV, Carrasco destaca que cada vez está más documentada la conclusión de que es más frecuente en pacientes que padecen enfermedades médicas frente a los pacientes quirúrgicos o traumatológicos, y sobre todo es muy incidente en enfermos oncológicos. También han sido importantes los nuevos anticoagulantes orales para la prevención y tratamiento de la ETV, como alternativa a los cumarínicos, que evitan eventos hemorrágicos y aumentan cumplimiento y calidad de vida del paciente.
Por otra parte, en la insuficiencia venosa crónica no se han producido avances relevantes estos últimos años en el marco del primer nivel asistencial, “más bien ha habido un retroceso importante al dejar de ser financiados los fármacos venotónicos por estar indicados en el alivio de síntomas menores”. Carrasco puntualiza que desde su grupo consideran que este hecho “se ha producido de forma precipitada, sin contar con las sociedades científicas”.
En lo referente a la cardiopatía isquémica, Alberto Calderón, de Semergen, señaló que, aunque el médico de familia realiza de forma adecuada la doble acción de detección de la enfermedad coronaria aguda de forma precoz, y de seguimiento del paciente con enfermedad coronaria estable, deben desarrollarse medidas para dotarles de mayor seguridad y conocimientos.
Factores de riesgo cardiovascular
En la actualidad, es claro que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en España, como también lo es que la detección y el control de los factores de riesgo siguen siendo la estrategia clave para prevenirlas.
Aunque la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la obesidad, el tabaquismo y la diabetes mellitus es elevada en España, son factores cada vez mejor controlados debido a los avances en los tratamientos farmacológicos y la mayor implicación de los profesionales sanitarios, según señala Francisco Javier Alonso Moreno, coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de Semergen.
Así, en el ámbito concreto de la HTA, el estudio Prescap 2010 se observa que casi la mitad de los hipertensos españoles tratados en AP tienen bien controlada la presión arterial, y que el grado de control ha mejorado respecto al observado en estudios anteriores. Los datos en pacientes de prevención secundaria son menos alentadores. Solo 8 de cada 100 pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular tienen un control óptimo de todos los factores de riesgo, según puntualiza Alonso. El médico de AP modifica el tratamiento antihipertensivo en tan solo cuatro de cada 10 hipertensos mal controlados, una cifra similar a lo que ocurre con la diabetes y la dislipemia.
En el manejo del síndrome metabólico (SM) las modificaciones del estilo de vida deben ser “la medida inicial y prioritaria”, si bien la mayoría de las ocasiones se requiere un tratamiento farmacológico adicional.
