ENTREVISTA/ Nuevos tratamientos para el Asma
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UNAI GARCÍA
Madrid
Pregunta. ¿Qué ha supuesto la publicación de la Guía Española para el manejo del Asma (GEMA)?
Respuesta. Un consenso entre todas las partes implicadas en el manejo de los pacientes con asma. Ese es en mi opinión el hecho más importante. Por supuesto que a partir de la publicación de GEMA hay muchas más consecuencias positivas, como es el análisis de las alternativas terapéuticas a la luz de las evidencias científicas, la existencia de un algoritmo diagnóstico sencillo, la divulgación de las nuevas formas de clasificación del asma según la gravedad y su control y por último unas recomendaciones terapéuticas que tienen en consideración no sólo la actitud ante la falta de control, sino también la posibilidad de reducir la medicación en caso de buen control.
P. ¿Cuáles son, en su opinión, las principales limitaciones de las guías para el manejor del Asma?
R. La limitación más importante viene condicionada por el hecho de que no siempre las indicaciones de estas guías son útiles en la vida real. Esto es consecuencia de que las conclusiones de estas guías se obtienen de evidencias científicas obtenidas por medio de la realización de sofisticados ensayos clínicos, en los que se reclutan pacientes tipo, que cumplen condiciones muy estrictas. Los pacientes que acuden diariamente a nuestras consultas no se parecen mucho a los pacientes que han participado en los estudios que sustentan las evidencias científicas. Además, las guías están diseñadas en un mundo ideal, donde los pacientes tienen todos los recursos económicos necesarios para adquirir las medicaciones prescritas, tiempo ilimitado para utilizar todo tipo de dispositivos y están libres de comorbilidades y hábitos que puedan interferir en la evolución del asma. También hay que señalar que las administraciones públicas y agentes financiadores, como las compañías de seguros, no ponen especial interés en estimular el seguimiento de las guías como garantía de calidad de la atención prestada. Por último, señalar que las guías son habitualmente demasiado largas y poco adaptadas al entorno de la atención primaria, donde es necesario manejar otras guías. En este sentido GEMA constituye una apuesta de gran valor añadido, al recoger las indicaciones consensuadas de las sociedades de Atención Primaria, Médicos de Familia y Medicina Familiar y Comunitaria, además de las de Neumología y Cirugía Torácica, Alergología y Otorrinolaringología.
P. ¿Cómo se podría mejorar el diagnóstico del asma?
R. Como se señala en el algoritmo diagnóstico propuesto, la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora es la técnica diagnóstica clave. Por ello es recomendable, especialmente cuando se va a indicar una terapia antiasmática prolongada, que se confirme el diagnóstico previamente. La espirometría también permite además evaluar la gravedad del asma. Hay casos más complejos en los que con la realización de estas pruebas debe complementarse con otras como los test de hiperrespuesta bronquial inespecífica. Para el estudio de estos casos y la correcta orientación terapéutica es necesario el acceso a este tipo de procedimientos. Otras pruebas como la determinación de óxido nítrico de aire exhalado, técnicamente de muy fácil realización y económicamente asumible, aunque la guía proporciona un nivel (30 ppb) por encima del cual el diagnóstico del asma es probable, necesitan de condiciones de realización muy estrictas, ya que los resultados pueden ser alterados por diversos factores dietéticos, ambientales, exposición a humo de tabaco, etc. Por último, la variación de más de 20 por ciento en las medidades del flujo respiratorio máximo, constituye una prueba que requiere un grado importante de adherencia por parte del paciente.
P. ¿Cuántas recaídas son provocadas por una adherencia al tratamiento deficiente?
R. Como en cualquier proceso crónico, es difícil mantener la adherencia al tratamiento en los pacientes asmáticos. Además, en el asma hay una dificultad añadida: los tratamientos de mantenimiento exigen una cierta destreza en el uso de la medicación en aerosol. Otro punto importante lo constituye el hecho de que la medicación de rescate es muy eficaz en el alivio de las molestias. Por ello es frecuente que el paciente intente controlar los síntomas exclusivamente con la utilización de la medicación de rescate. Inicialmente no notará cambios en la situación, pero a medio plazo, el suprimir la medicación de mantenimiento deteriorará la situación clínica.
P. ¿Cuáles son los mayores problemas que encuentran los alergólogos a la hora de tratar a un paciente asmático?
R. Como alergóloga detecto varios problemas. El más importante es que hay muchos tipos de pacientes con asma. El asma no es una enfermedad que se manifieste por igual en todos los pacientes. No es lo mismo un paciente que inicia asma antes de los 3 años que el que desarrolla asma en el contexto de un cuadro alérgico laboral. Tampoco es lo mismo tener asma exclusivamente desencadenado por el esfuerzo físico, que tener asma persistente. Hay alérgicos que desarrollan asma sólo en relación con la exposición alergénica y pacientes que tienen asma independientemente de las condiciones ambientales. Hay fármacos que desencadenan crisis asmáticas muy graves, etc.
P. ¿Cree que los especialistas están bien coordinados con los médicos de atención primaria en este tema?
R. En un país como España, donde la sanidad está transferida a tantas comunidades autónomas, no es fácil hablar sobre este tema de forma genérica. Además, hay muchas situaciones muy diferentes en este aspecto, que dependen de los intereses de los profesionales implicados. Me consta que hay muchos centros de atención primaria donde se presta una atención personalizada excelente a los pacientes asmáticos. Pero también seguro que hay centros donde la atención se limita a la prescripción regular de la medicación. En cualquier caso, mi recomendación es que los pacientes asmáticos sean controlados clínica y funcionalmente al menos una vez al año. El régimen de visitas debe aumentar con el grado de descontrol del asma. De este modo, los pacientes con exacerbaciones frecuentes necesitan tener más visitas y un ajuste más atento de las pautas de medicación.
P. ¿Con qué dificultades se encuentra el paciente asmático a la hora de utilizar sistemas de inhalación como MDI o polvo seco?
R. Habitualmente no es fácil disponer de tiempo suficiente en las consultas rutinarias para explicar con detenimiento la forma de utilización de los inhaladores presurizados o de polvo seco. En mi opinión, cuando se explica al paciente las diferencias entre estos dispositivos, se consigue una mejor técnica de inhalación.
En este campo es esencial la participación de la enfermería, que puede dedicar una parte de su tiempo al adiestramiento del paciente en el uso de los dispositivos generadores de aerosoles. También es interesante el implicar a la enfermería para que de forma regular se supervisen los conocimientos sobre los palnes de actuación para el tratamiento de las exacerbaciones.
P. ¿Por qué es importante que el fármaco llegue vía aérea periférica?
R. En la vía inhalatoria la medicación debe llegar a su punto de actuación. Con el uso de dispositivos generadores de aerosoles, es frecuente que un elevado porcentaje de la medicación no alcance la vía periférica. Esto puede dar lugar, no sólo a una falta de eficacia, sino también a efectos secundarios sobre la mucosa orofaríngea, donde queda habitualmente la medicación, produciendo irritación u otras consecuencias.
P. ¿Qué nuevos dispositivos hay en el mercado que superen estos inconvenientes?
R. La industria farmacéutica se ha esforzado en conseguir nuevos dispositivos que permiten la dispersión de partículas de muy pequeño tamaño (menores de 5 micras) que alcancen las vías aéreas periféricas. Estas partículas se liberan a baja velocidad y de forma independiente de la técnica inhalatoria. De este modo se evita en gran medida el depósito de las partículas en la orofaringe y sus consecuencias. Además, al aumentar la eficiencia del sistema, es necesaria la administración de dosis menores de fármaco.
