A diferencia de los llamativos avances que se han producido en cáncer de mama, colon o próstata en las últimas décadas, en cáncer de pulmón, (CP) solo se ha conseguido pasar de un 7 por ciento a un 16 por ciento de supervivencia a los cinco años. Algo que sigue inquietando a los expertos, que inciden en la importancia de promover estudios piloto que demostrasen si es posible obtener un diagnóstico precoz —puesto que la supervivencia en estadio I en CP operado supera el 70 por ciento—.
“¿Deberíamos seguir incidiendo de manera monográfica en estudios encaminados a aumentar la mediana de supervivencia media del estadio IV de cuatro a seis meses, cuando sabemos que a lo mejor hay otras formas de diagnosticar pacientes en estadios precoces y ofrecerles una supervivencia por encima del 75 por ciento?”, planteó Florentino Hérnandez, del Hospital Clínico San Carlos, durante el I Curso Universitario ‘La Oncología Médica en 3 días’.
Asimismo, destacó que el carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM), especialmente el adenocarcinoma, se puede subdividir de acuerdo con la presencia de mutaciones en los genes EGFR y ALK, que son “cruciales” para la selección del tratamiento “más eficiente”. “Las muestras quirúrgicas son valiosas para el estudio genético de este tipo de patología, que ha demostrado tener más alteraciones genéticas y ser más heterogéneo de lo que se creía”, agregó.
En línea con él, Antonio Araujo, del Centro Hospitalario do Porto (Portugal), hizo un repaso de la biología molecular de este tumor, resaltando que la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) no ha dado el visto bueno a la aprobación, por ahora, de rociletinib (un inhibidor oral para pacientes con CPNM y mutaciones activadas de EGFR y mutación de resistencia T790M). No obstante, habrá que esperar a que finalice el estudio multicéntrico TIGER-3 en 2019 para ver si hay novedades.
En contraposición con Hernández que habló de los estadios I y II, Pilar Garrido, del Hospital Ramón y Cajal, centró su exposición en el CP localmente avanzado y al respectó resaltó el papel de los comités multidisciplinares a la hora de evaluar a un paciente con CPNM estadio III y de los beneficios que consigue este grupo cuando se le administra tratamiento combinado.
Tras haber hecho mención a diferentes estudios fase III publicados en los últimos años como ESPATUE, RTOG 0617 y PLOCLAIM, resaltó que, a día de hoy, en pacientes candidatos a cirugía, el tratamiento neoadyuvante de elección tiene que ser quimioterapia (QT) y en aquellos que son candidatos a QT/RT (radioterapia), “el tratamiento concomitante es superior al secuencial”.
Además, dejó claro que los pacientes con estadio III, deben recibir la combinación de QT y RT, así como que la QT seguida de cirugía “puede ser una opción válida” para pacientes seleccionados.
Ya con la mirada puesta en CP avanzado, Enriqueta Felip, del Hospital Vall d’Hebron, remarcó que previamente al inicio de una primera línea de tratamiento, es fundamental determinar las posibles mutaciones (EGFR/ALK) que presenta cada paciente.
“Los pacientes con mutación EGFR progresan con la presencia de la mutación de resitencia T790M y tenemos osimertinib (un inhibidor de EGFR de la activadora, pero también de la T790M) en primera línea —actualizados en el Congreso de Ginebra hace tres semanas— y consigue una supervivencia libre de progresión (SLP) de 19 meses”, explicó.
También está cerrado un estudio que en pacientes con mutación de EGFR en primera línea compara head to head osimertinib con erlotinib o gefitinib. Cuando se trata de tumores ALK positivos, el estudio PROFILE 1014, en primera línea, crizotibin consigue mejores resultados que QT con una hazard ratio de 0,45, comentó.
El futuro inmediato para pacientes con tumores escamosos de pulmón no es desalentador, gracias a la inmunoterapia, la medicina de precisión y la QT de mantenimeinto con nabpaclitaxel y navelbina. Así al menos lo aseguró Emilio Esteban, del Hospital Central de Asturias. “Con la incorporación de la inmunoterapia modulada en seguna línea y sucesivas, se ha visto una mejoría en la supervivencia global (SG) de nueve meses”, precisó.
Para poner el broche a esta patología, Carlos Camps, del Hospital General de Valencia, puso en valor los resultados que se habían obtenido en diferentes trabajos con ipilimumab, entre otros fármacos, y destacó que hay dos estudios en marcha (CA184156 y STIMULI) de los cuales se tendrán datos en enero de 2017 y enero de 2022, respectivamente.
En cuanto a la inmunoterapia, el especialista señaló que los resultados “no son tan espectaculares aparentemente como en el carcinoma no microcítico, pero sí hay beneficios en supervivencia y los nuevos ensayos clínicos, nos ofrecerán respuestas”, afirmó, añadiendo que, realmente, “la gran batalla en el microcítico está en el conocimiento de sus alteraciones moleculares”.
El mensaje clave, según Camps, es que DLL3 es el primer biomarcador predictivo asociado a la eficacia del tratamiento en el CP de células pequeñas.
Presente y futuro del cáncer de mama
El presente del cáncer de mama es, de acuerdo con los expertos, alentador. Nuevas técnicas, innovaciones terapéuticas, la genómica…
Hoy en día, España cuenta con cuatro tests de expresión génica disponibles (Oncotype DX, MammaPrint, Endopredict y PAM50). Diferentes estudios han certificado que todos ellos son “muy reproducibles”. “Lo cierto, es que son más reproducibles incluso de lo que estamos haciendo hoy en día en la práctica clínica diaria con la inmunohistoquímica y el FISH”, asevera Aleix Prat, del Hospital Clínic.
A este abanico de datos, se suma que PAM50 y MammaPrint han sido acreditados por la FDA y que Endopredict y PAM50 pueden hacerse en laboratorios locales. Algo que tiene implicaciones en cuanto al tiempo, según agrega Prat.
Durante su exposición, el especialista indicó, siempre que se cuente con una plataforma genómica, él no recomendaría la utilización de Ki-67. Las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) también apuntan a que no debería utilizarse para tomar decisiones terapéuticas en cuanto a la QT.
Respecto al riesgo intermedio, “aún no sabemos si las pacientes se benefician de la QT o no”. Sin embargo, hay dos estudios en marcha (TAILORx y RxPONDER). Del primero, se deberían tener datos entre 2016 y 2017 y del segundo algo más. “Los datos del estudio Mindact (MammaPrint) sugieren que en este grupo no hay beneficio a la QT”.
¿Qué novedades esperan los oncólogos en este ámbito? Con el Congreso de ASCO a la vuelta de la esquina (3-7 junio, Chicago), son muchos los resultados y estudios que se esperan con impaciencia. Así, sobre lo que viene, Javier Cortés, del Hospital Ramón y Cajal y del VHIO, subrayó que para cáncer de mama metastásico se esperan estudios “importantes” con los inhibidores de ciclina. “Sabemos que los estudios son positivos, pero queremos saber cuanto. A mi juicio, creo que el palbociclib se va a posicionar como un tratamiento estándar en primera línea en pacientes hormonales”, explicó a GM y prosiguió, diciendo que habrá también datos relevantes sobre pertuzumab en pacientes resistentes.
En el contexto neoadyuvante, se hablará de un estudio que informará de si las antraciclinas han de ser administradas o con los taxanos suficientes —con los tumores primarios— y otro estudio en el que se verá si abraxane en los tumores triple negativos en neoadyuvancia se considera un tratamiento referente para este grupo de pacientes, aseveró.
Tumores endocrinos
Asimismo, se celebró en Madrid la Reunión Multidisciplinar sobre Radiofármacos en Tumores Endocrinos en la que participó Teresa Alonso, del Hospital Ramón y Cajal, hablando de las perspectivas de futuro y la personalización del tratamiento de los tumores tiroideos.
La experta mencionó que la combinación de sorafenib y everolimus obtiene mejores resultados que solo con sorafenib en el tratamiento del cáncer de tiroides (CT), en concreto, cuando se trata de carcinoma medular de tiroides (CMT) y carcinoma diferenciado de tiroides (CDT). En este sentido, señaló que cabozantinib logra “un importante efecto terapéutico en pacientes con CMT, mejora la supervivencia libre de progresión (SLP) y, a su vez, en CDT ha mostrado “resultados prometedores”.
Alonso puso sobre la mesa algunos resultados obtenidos con vandetanib, aunque no son los que cabría esperar, dado que “si bien ha mostrado un retraso en la progresión del tumor, no ha demostrado que proporcione un beneficio claro para el paciente en términos de SG o mejora en la calidad de vida”, como recoge el IPT del medicamento.
Por otro lado, Javier Aller, Del Hospital Universitario Puerta de Hierro, explicó cómo lanreótido se asoció a una SLP más prolongada en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos enteropancreáticos de grado 1 o 2.
En relación con el primer ensayo pivotal fase III NETTER-1, Aller manifestó que 177-Lu-Dotatate mejora la SLP en pacientes con tumores neuroendocrinos del intestino medio en estado avanzado, entre otros resultados.
Finalmente, Pedro Iglesias, del Hospital Ramón y Cajal, presentó los aspectos más relevantes, desde el punto de vista terapéutico, de algunos tumores endocrinos de presentación infrecuente y que están asociados a una elevada morbi-mortalidad como, por ejemplo, los feocromocitomas / paragangliomas. (PCC/PGL) malignos, el carcinoma suprarrenal y el adenoma hipofisario agresivo.
En cuanto a los primeros, Iglesias puso en valor que, dado que la enfermedad metastásica no es susceptible de curación, el empleo de diferentes tratamientos como radionúclidos, quimioterapia, radioterapia y terapia sistémica ofrecen un control de la misma. “Aproximadamente, el 60 por ciento de los PCCs/PGLs captan metayodobenzilguanidina (MIBG), porque son susceptibles de tratamiento sistémico con 131I-MIBG”. “En los casos de enfermedad avanzada y alto índice de proliferación, el tratamiento con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina (CVD) consigue una tasa de respuestas parciales de hasta el 40 por ciento”, añadió.
Respecto al carcinoma suprarrenal, donde el manejo terapéutico se basa en el control hipersecreción hormonal,la extirpación completa del tumor “es la única opción que consigue la curación”. Como tratamientos adyuvantes se encuentran: el mitotane para los pacientes de alto riesgo y la radioterapia local para aquellos con extirpación incompleta, explicó el especialista, sugiriendo que la enfermedad diseminada y con alta carga tumoral debería tratarse con etopósido, doxorrubicina, cisplatino y mitotane (EDP-M).
Para concluir, habló de los tumores hipofisarios agresivos, de los cuales destacó que la cirugía y la radioterapia constituyen “las principales opciones terapéuticas iniciales”. El tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos, en el caso de los prolactinomas, y de análogos de somatostatina, en los somatotropinomas y corticoprotinomas, controlan la hipersecreción hormonal y pueden ayudar a estabilizar el tumor en algunos casos. Otras opciones son: la reintervención (cirugía citorreductora), la reirradiación y la quimioterapia con temozolomida y, por último, el tratamiento con radionúclidos como los análogos de somatostatina marcados con 177Lu “podría pasar a formar parte del esquema terapéutico en un futuro en estos tumores”.
¿Qué viene?
Cortés tiene claro que, aunque parezca una obviedad, toca poner en perspectiva que la medicina personalizada. La medicina de precisión “está aquí, es una necesidad y va a ir a más”, pero es imprescindible regresar al concepto de ‘humanización-deshumanizació- humanización’.
“Cada vez contamos con más avances tecnológicos y, probablemente, lleguemos a hacer medicina a pacientes que estén en China, pero estamos dejando de hacer medicina a los pacientes. El futuro de la oncología debe pasar por recuperar el aspecto médico de la especialidad, puesto que si esto no lo conseguimos, curaremos el cáncer pero no a las personas”.
También hizo alusión a la biopsia líquida y de las implicaciones que esta puede tener y cómo puede mejorar la medicina de precisión sin tener que someter a los pacientes a biopsias clásicas, etc. “Habrá mejores tratamientos, mejores técnicas de imagen, tratamientos menos tóxicos, más precisión, será posible acceder mejor a la zona tumoral, etc., pero si esto no lo administramos sentándonos en la cama del enfermo, creo que al final…” no vamos por buen camino.
Igualmente, Enrique Grande, del Hospital Ramón y Cajal y director de la reunión multidisciplinar y, aparte, del curso universitario junto con Cortés; subrayó, al cierre de este número, que el curso estaba siendo “un éxito”. “El objetivo que teníamos se está cumpliendo, pero lo más importante es que aún se puede mejorar y ya hemos cogido ideas”, apostilló.
Por ejemplo, para la próxima edición, Grande augura la introducción de dos especialidades: farmacia hospitalaria y enfermería oncológica. “Hay que formar a los farmacéuticos hospitalarios para que tomen decisiones sobre dar o no fármacos pero no solo basados en informes que hacen terceras personas, sino en tener la capacidad de ver realmente el valor que aportan los fármacos”, advirtió sobre el primer aspecto. Y, sobre el segundo, destacó el papel de las consultas de enfermería oncológica dentro de los hospitales porque “ayudan a que los pacientes se tomen los tratamientos y a controlar, prevenir y a tratar desde un inicio los efectos adversos de las diferentes alternativas que tenemos disponibles hoy en día; haciendo esto se consigue que la eficacia de los fármacos sea mayor”, concluyó.
De manera sistemática, todos los profesionales relacionados con cáncer de pulmón (CP) han reclamado un Registro Nacional de estos tumores. Una reclamación que se hacía en cada simposio, foro o reunión científica, y que, al final, ha conseguido ver la luz, tras la aprobación por parte del ministerio de Sanidad, como asegura a GM, el presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón, (GECP) y jefe del Servicio de Oncología del Hospital Puerta de Hierro, Mariano Provencio.
“En cada acto al que asistíamos, repetíamos que en España no contábamos con datos sobre CP y las cifran que manejábamos provenían de América”, explica Provencio, precisando que nadie se había puesto “manos a la obra” hasta ahora.
Los datos se recogerán de forma retrospectiva desde 2008 y prospectivamente. Ahora toca ponerlo en marcha. “Esperemos que a partir de junio se pueda empezar”, aventura el facultativo, que también comenta que, en estos momentos, tienen que contactar con aquellos hospitales que quieran participar aunque, según advierte, la mayoría querrán hacerlo. “Debemos contar con la gente que tenga suficiente interés en formar parte de este trabajo”, recalca. Asimismo, la incorporación de diferentes personas con esta patología se realizará igualmente de forma continua e indefinida.
Gracias al Registro Nacional de Tumores Torácicos, los expertos apuntan a que será posible tener “un extenso” estudio de los factores relacionados con la enfermedad, tanto epidemiológicos como terapéuticos. “Su base es muy completa y lo que se pretende es saber cómo influyen todo en los pacientes con esta patología, así como los tratamientos”, prosigue.
Si ahora mismo alguien está interesado en saber qué está pasando en España, respecto al CP no obtendría una respuesta certera. Si alguien se pregunta cuántas mujeres padecen CP, cómo evolucionan, en qué estadio han sido diagnosticadas, eran fumadoras cuando se les realizó el diagnóstico de esta patología, cuántas permanecen vivas, cuál es el número de primeras y segundas líneas, etcétera; se quedará sin solución. Hoy en día, se trata de una incógnita, que poco a poco se irá despejando. “Manejamos datos aproximados y, además, la mayoría de ellos están vinculados a series americanas”, advierte Provencio, quien reitera que se debe ser cuidadoso cuando se habla de cifras.
Esta situación, la falta de datos fidedignos, la inexistencia de registros, etc., es algo bastante más común de lo deseable. “Es algo general”, indica el especialista, al tiempo que agrega que “hay pocos registros”. Básicamente, se cuenta con unos cuantos registros provinciales que se extrapolan a los datos nacionales. No obstante, añade, la realidad es que hay una carencia a nivel estatal.
Eso sí, en relación a cómo está la especialidad en nuestro país, Provencio lo tiene claro: “Estamos en una de las mejores posiciones en cuanto a oncología. Ahora mismo, la oncología médica en España es probablemente de las mejores del mundo y esto está reconocido en todos los ámbitos de investigación y foros científicos”.
El futuro
En los últimos años, la terapia dirigida y la personalización de los tratamientos ha sido “espectacular”.
En este sentido, el experto destaca que, en algunos casos, el aumento de la supervivencia en estos pacientes se ha doblado y, aparte, se ha cambiado “claramente” el paradigma en muchos de los tumores. No obstante, hay que tener presente que no se puede hablar de CP de manera genérica, sino que hay que ver qué tipo de tumor presenta la persona, que mutación especifica tiene, etc.
“Por otra parte, todo lo que la inmunoterapia representa es una nueva arma terapéutica realmente excepcional en el tratamiento del cáncer”, apostilló el especialista, antes de subrayar que no se puede generalizar demasiado porque el tratamiento de esta patología “ha cambiado drásticamente” en los últimos años.
Todo esto está en línea con la medicina personalizada, tras la cual caminan todos los profesionales sanitarios independientemente del área a la que se dediquen. “Creo que ha avanzado mucho aunque, lógicamente, queda mucho trecho por recorrer, sino estaríamos hablando de que hemos curado el cáncer y no hemos llegado a eso; ese es nuestro objetivo”. ¿Qué queda por resolver?, ¿cuántas cuestiones quedan abiertas? Posibles combinaciones de tratamientos, encontrar más marcadores tumorales que identifiquen mejor a las poblaciones más sensibles, localizar aquellos subgrupos que más se puedan beneficiar, detectar pronto a los pacientes que progresan rápidamente y que van a responder, etc. “Queda bastante”, advierte Provencio, señalando que, al menos, se están dando pasos.
